Сведения о составе акционеров (участников) соискателя лицензии (образец)

Приложение 4 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации

от 11.04.2006 N 60н

Образец

            Сведения о составе акционеров (участников)
соискателя лицензии

По состоянию на "__" _______ 200_ года

------------------------------------------------------------------
¦      Полное      ¦  Местонахождение,  ¦ Размер доли в уставном ¦
¦   наименование   ¦ телефон, факс (для ¦  капитале соискателя   ¦
¦    акционера     ¦  юридических лиц). ¦        лицензии        ¦
¦   (участника)    ¦ Место жительства,  +------------------------+
¦ (для юридических ¦    телефон (для    ¦    %    ¦  тыс. руб.   ¦
¦      лиц).       ¦  физических лиц)   ¦         ¦              ¦
¦  Фамилия, имя,   ¦                    ¦         ¦              ¦
¦  отчество (для   ¦                    ¦         ¦              ¦
¦ физических лиц и ¦                    ¦         ¦              ¦
¦ предпринимателей ¦                    ¦         ¦              ¦
¦ без образования  ¦                    ¦         ¦              ¦
¦юридического лица)¦                    ¦         ¦              ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦        1         ¦         2          ¦    3    ¦      4       ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦
+------------------+--------------------+---------+--------------+
¦                  ¦                    ¦         ¦              ¦
-------------------+--------------------+---------+---------------

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества ____
__________________________________________________________________
полное наименование
__________________________________________________________________

"__" __________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/
(ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.

Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)