Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ. Форма № 4
--------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ +-------------------------------------------------------+ ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦ --------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦ ¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦ ¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦ ¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦ ¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦ ¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦ ¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦ ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- ¦СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ¦ ¦ за __________________ _____ г. ¦ ¦ (месяц) ¦ ------------------------------------------------------------- -------------------------------------- Форма N 4 ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ------------------------- ¦ ¦представления¦ Утверждена Постановлением +----------------------+-------------+ Госкомстата России ¦Учреждения ¦5 числа ¦ от 5 мая 1999 г. N 30 ¦здравоохранения, ¦после ¦ ¦имеющие лаборатории,¦отчетного ¦ Месячная, годовая ¦проводящие ¦периода ¦ ¦исследования на ВИЧ, -¦ ¦ ¦месячную форму: ¦ ¦ ¦ - центру по¦ ¦ ¦профилактике и борьбе¦ ¦ ¦со СПИДом республики,¦ ¦ ¦края, области,¦ ¦ ¦автономной области,¦ ¦ ¦автономного округа,¦ ¦ ¦г. г. Москвы, Санкт-¦ ¦ ¦Петербурга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Центры по профилактике¦в установ- ¦ ¦и борьбе со СПИДом¦ленные ¦ ¦республики, края,¦последним ¦ ¦области, автономной¦сроки ¦ ¦области, автономного¦ ¦ ¦округа, г. г. Москвы,¦ ¦ ¦Санкт-Петербурга -¦ ¦ ¦месячную и годовую¦ ¦ ¦формы: ¦ ¦ ¦ - Российскому¦ ¦ ¦научно-методическому ¦ ¦ ¦центру по профилактике¦ ¦ ¦и борьбе со СПИДом -¦ ¦ ¦годовую: ¦ ¦ ¦ - органу управления¦ ¦ ¦здравоохранением ¦ ¦ ¦республики, края,¦ ¦ ¦области, автономной¦ ¦ ¦области, автономного¦ ¦ ¦округа, г. г. Москвы,¦ ¦ ¦Санкт-Петербурга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российский научно-¦20 марта ¦ ¦методический центр по¦ ¦ ¦профилактике и борьбе¦ ¦ ¦со СПИДом - годовой¦ ¦ ¦отчет в целом по¦ ¦ ¦России и в разрезе¦ ¦ ¦субъектов Российской¦ ¦ ¦Федерации: ¦ ¦ ¦ - Минздраву России ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Минздрав России -¦25 марта ¦ ¦годовой отчет в целом¦ ¦ ¦по России и в разрезе¦ ¦ ¦субъектов Российской¦ ¦ ¦Федерации: ¦ ¦ ¦ - Госкомстату России¦ ¦ -----------------------+-------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код (проставляет отчитывающаяся организация) ¦ ¦ формы +-----------------------------------------------------------+ ¦по ОКУД ¦отчиты-¦вида ¦от- ¦терри-¦минис- ¦органи-¦формы ¦ ¦ ¦ ¦вающей-¦дея- ¦рас- ¦тории ¦терства ¦зацион-¦собст-¦ ¦ ¦ ¦ся ор- ¦тель-¦ли ¦по ¦(ведом- ¦но- ¦вен- ¦ ¦ ¦ ¦ганиза-¦ности¦по ¦ОКАТО ¦ства), ¦право- ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ции по ¦по ¦ОКОНХ¦ ¦органа ¦вой ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ОКПО ¦ОКВЭД¦ ¦ ¦управ- ¦формы ¦ОКФС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ОКОГУ¦ ОКОПФ ¦ ¦ ¦ +--------+-------+-----+-----+------+--------+-------+------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------+-------+-----+-----+------+--------+-------+------+--------+ ¦0609374 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-------+-----+-----+------+--------+-------+------+--------- (1000) Код по ОКЕИ: человек - 792 ----------------------------------------------------------------------- ¦ Контингент ¦ N ¦Код ¦Все-¦ в том ¦Обсле-¦Прове-¦Выявлено¦ ¦ обследованных ¦стро-¦кон-¦го ¦ числе ¦довано¦дено ¦положи- ¦ ¦ ¦ки ¦тин-¦обс-+----------+ано- ¦анали-¦тельных ¦ ¦ ¦ ¦ген-¦ле- ¦дети¦под- ¦нимно ¦зов ¦резуль- ¦ ¦ ¦ ¦тов ¦до- ¦(0 -¦рост-¦(из ¦обсле-¦татов у ¦ ¦ ¦ ¦обс-¦вано¦14) ¦ки ¦гр. 4)¦дован-¦обсле- ¦ ¦ ¦ ¦ле- ¦ ¦ ¦(15 -¦ ¦ным ¦дован- ¦ ¦ ¦ ¦до- ¦ ¦ ¦17) ¦ ¦(из ¦ных (из ¦ ¦ ¦ ¦ван-¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4)¦гр. 4) ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ¦ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИФА¦ ИБ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Граждане Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 02 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 05 + 13) ¦ 01 ¦100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Обследованные в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плановом порядке¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 03 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 04) ¦ 02 ¦119 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Доноры (крови,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жидкостей органов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканей) ¦ 03 ¦108 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонал, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающий с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВИЧ-инфекцией или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦материалом ¦ 04 ¦115 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Обследованные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦добровольно (сумма¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строк 06 - 12) ¦ 05 ¦126 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦больные наркоманией¦ 06 ¦102 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦гомо- и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бисексуалисты ¦ 07 ¦103 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦больные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваниями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передающимися ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦половым путем ¦ 08 ¦104 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦лица, находящиеся в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦местах лишения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свободы ¦ 09 ¦112 ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦обследованные по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клиническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ 10 ¦113 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦беременные (доноры¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плацентарной и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦абортной крови) ¦ 11 ¦109 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦прочие ¦ 12 ¦118 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Обследование при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эпидемиологическом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расследовании ¦ 13 ¦120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦Иностранные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граждане ¦ 14 ¦200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----+ ¦ИТОГО (сумма строк¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦01 + 14) ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-----+----+----+----+-----+------+------+---+----- Руководитель организации ____________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы ____________ _________________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) _____________________ "__"_____________________________ 199_ год (номер контактного (дата составления документа) телефона)
Источник - Постановление Госкомстата России от 05.05.1999 № 30 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)
Похожие документы
- Сведения о результатах реализации инвестиционных коммерческих высокоэффективных проектов - победителей конкурсов. Форма № 1-ЭФК
- Сведения о результатах работы экспертов и экспертных организаций, привлекаемых Ространснадзором к проведению мероприятий по контролю (надзору)
- Сведения о режиме приема сточных вод (максимальный расход сточных вод (часовой, секундный)) (приложение к типовому договору по транспортировке сточных вод)
- Сведения о режиме подачи (потребления) холодной воды в точке приема и точке подачи (приложение к типовому договору по транспортировке холодной воды)
- Сведения о режиме подачи холодной воды (гарантированного объема подачи воды (в том числе на нужды пожаротушения), гарантированного уровня давления холодной воды в системе водоснабжения в месте присоединения) (приложение к единому типовому договору холодного водоснабжения и водоотведения)
