Сведения о распоряжениях участников платежной системы, представленных в платежный клиринговый центр (центры) платежной системы

Приложение к Положению Банка России от __ июня 2014 года N 423-П "Об обеспечительных взносах операторов платежных систем, не являющихся национально значимыми платежными системами"

          Сведения о распоряжениях участников платежной системы,
представленных в платежный клиринговый центр (центры)
платежной системы

Наименование оператора платежной системы __________________________________
Наименование платежной системы ____________________________________________
Регистрационный номер оператора платежной системы  1  _____________________

N п/п Наименование показателя Регистрационный номер участника, являющегося КО ² Распоряжения о переводе денежных средств, представленных для исполнения в платежный клиринговый центр (центры) платежной системы ³ Всего, сумма (тыс. руб.) ⁴ из них: возвращенных, сумма (тыс. руб.) отозванных, сумма (тыс. руб.) по которым плательщик и получатель средств обслуживаются одним участником платежной системы, сумма (тыс. руб.) по оплате услуг в платежной системе, сумма (тыс. руб.) 1 2 3 4 5 6 7 8

1

Прямые участники платежной системы

1.1

Наименование прямого участника платежной системы

1.2

...

2

Всего распоряжений участников за отчетный квартал

Сумма   ежеквартального  отчисления,  подлежащая  внесению  в  Банк  России
оператором платежной системы, составляет ______________ тыс. руб.
___________________________________________________________________________
(реквизиты распоряжения оператора платежной системы о переводе
ежеквартального отчисления (дата, номер, сумма, банк-плательщик))
___________________________________________________________________________
(реквизиты банковского счета оператора платежной системы, не являющегося
кредитной организацией, для возврата оператору платежной
системы Банком России)  5

Уполномоченное лицо оператора платежной системы                    (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель                                                        (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" _________________ ____ года

Источник - Положение Банка России от 12.06.2014 № 423-П