Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденным детям и детям первого года жизни в родильных домах, акушерских и педиатрических, инфекционных стационарах городских больниц, в детских городских поликлиниках, домах ребенка

Приложение 2 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 25 апреля 2011 г. N 369

                                 Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденным детям
и детям первого года жизни в родильных домах, акушерских
и педиатрических, инфекционных стационарах городских
больниц, в детских городских поликлиниках, домах ребенка

Наименование учреждения:
Пациент: Ф.И.О.: __________________________________________________________
Дата рождения: ______________________________ Пол ребенка: ________________
Адрес: Улица: ________________, дом ___, корпус (строение) ____, кв. ______
Дата обследования: ________________________________________________________
Результат обследования
(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _____________________________
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ________________________________
Обследование проводил:
ФИО ______________________________ должность ______________________________
Обследование ребенок не прошел (указать причины) __________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отягощенная наследственность, наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности, переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.04.2011 № 369