Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Приложение 1Б к Письму Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2008 N 10329-ВС

                                 Сведения
о проведении аудиологического скрининга новорожденному
в детской поликлинике

Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: ____________ Имя: __________ Отчество: _______________________
Номер истории развития ребенка: ___________
Дата рождения ребенка ____________ Пол ребенка: ____________
Адрес:
Наименование субъекта _______________ Населенный пункт ________________
Улица ___________, дом _______, кв. ___________
Дата обследования _________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____
Обследование проводил: Фамилия _________ Имя _______ Отчество _________
Должность ________________________
Обследование не прошел (указать причины) ______________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование   для   лечения   новорожденного   ребенка  лекарственных
препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.

Источник - Письмо Минздравсоцразвития России от 30.12.2008 № 10329-ВС