Сведения о профилактических прививках. Форма № 5 (месячная, годовая)

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦   Нарушение порядка представления статистической информации, а равно    ¦
¦      представление недостоверной статистической информации влечет       ¦
¦     ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской     ¦
¦  Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,  ¦
¦    а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1   ¦
¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной  ¦
¦                       статистической отчетности"                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦  В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ ¦
¦   "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется  ¦
¦     для статистических целей при условии обязательного обезличивания    ¦
¦                           персональных данных                           ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                  СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ                  ¦
¦                         за _________ 20___ г.                           ¦
¦                             (месяц)                                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------   ---------------------
¦         Предоставляют:         ¦      Сроки     ¦   ¦     Форма N 5     ¦
¦                                ¦ предоставления ¦   ---------------------
+--------------------------------+----------------+
¦медицинские организации,        ¦ 3 числа после  ¦      Приказ Росстата:
¦независимо от форм собственности¦   отчетного    ¦    Об утверждении формы
¦и ведомственной принадлежности, ¦    периода     ¦     от 20.12.2012 N 645
¦индивидуальные предприниматели, ¦  за год - 15   ¦    О внесении изменений
¦оказывающие медицинскую помощь  ¦     января     ¦        (при наличии)
¦детям и взрослым, дома ребенка: ¦                ¦    от __________ N ____
¦  - центру гигиены и            ¦                ¦    от __________ N ____
¦    эпидемиологии в субъекте    ¦                ¦
¦    Российской Федерации;       ¦                ¦   ---------------------
¦  - вышестоящей организации     ¦                ¦   ¦ Месячная, годовая ¦
¦    (ведомству) по              ¦                ¦   ---------------------
¦    подчиненности               ¦                ¦
¦медицинские организации ОАО     ¦ 3 числа после  ¦
¦"РЖД" дополнительно:            ¦   отчетного    ¦
¦  - центру гигиены и            ¦    периода     ¦
¦    эпидемиологии по            ¦  за год - 15   ¦
¦    железнодорожному транспорту ¦     января     ¦
¦центр гигиены и эпидемиологии в ¦ 5 числа после  ¦
¦субъекте Российской Федерации:  ¦   отчетного    ¦
¦  - управлению Роспотребнадзора ¦    периода     ¦
¦    по субъекту Российской      ¦  за год - 20   ¦
¦    Федерации                   ¦     января     ¦
¦центр гигиены и эпидемиологии по¦ 5 числа после  ¦
¦железнодорожному транспорту:    ¦   отчетного    ¦
¦  - управлению Роспотребнадзора ¦    периода     ¦
¦    по железнодорожному         ¦  за год - 20   ¦
¦    транспорту                  ¦     января     ¦
¦Управление Роспотребнадзора по  ¦ 7 числа после  ¦
¦субъекту Российской Федерации:  ¦   отчетного    ¦
¦  - Федеральному центру гигиены ¦    периода     ¦
¦    и эпидемиологии             ¦  за год - 25   ¦
¦    Роспотребнадзора;           ¦     января     ¦
¦  - органу управления           ¦                ¦
¦    здравоохранения субъекта    ¦                ¦
¦    Российской Федерации        ¦                ¦
¦Управление Роспотребнадзора по  ¦ 7 числа после  ¦
¦железнодорожному транспорту:    ¦   отчетного    ¦
¦  - Федеральному центру гигиены ¦    периода     ¦
¦    и эпидемиологии             ¦  за год - 25   ¦
¦    Роспотребнадзора            ¦     января     ¦
¦органы и учреждения, структурные¦ 7 числа после  ¦
¦подразделения которых           ¦   отчетного    ¦
¦осуществляют федеральный        ¦    периода     ¦
¦государственный санитарно-      ¦  за год - 25   ¦
¦эпидемиологический надзор в     ¦     января     ¦
¦Вооруженных Силах Российской    ¦                ¦
¦Федерации, других войсках,      ¦                ¦
¦воинских формированиях, на      ¦                ¦
¦объектах обороны и оборонного   ¦                ¦
¦производства, безопасности и    ¦                ¦
¦иного специального назначения,  ¦                ¦
¦ФМБА:                           ¦                ¦
¦  - Федеральной службе по       ¦                ¦
¦    надзору в сфере защиты прав ¦                ¦
¦    потребителей и благополучия ¦                ¦
¦    человека                    ¦                ¦
¦Федеральный центр гигиены и     ¦ 10 числа после ¦
¦эпидемиологии Роспотребнадзора: ¦   отчетного    ¦
¦  - Федеральной службе по       ¦    периода     ¦
¦    надзору в сфере защиты прав ¦  за год - 15   ¦
¦    потребителей и благополучия ¦     марта      ¦
¦    человека                    ¦                ¦
---------------------------------+-----------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва (для отчетности, представляемой
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦Код формы¦                              Код                              ¦
¦ по ОКУД +---------------------------------------------------------------+
¦         ¦   отчитывающейся   ¦                      ¦                   ¦
¦         ¦организации по ОКПО ¦                      ¦                   ¦
+---------+--------------------+----------------------+-------------------+
¦    1    ¦         2          ¦           3          ¦         4         ¦
+---------+--------------------+----------------------+-------------------+
¦ 0609339 ¦                    ¦                      ¦                   ¦
----------+--------------------+----------------------+--------------------

Код по ОКЕИ: человек - 792
---------------------------------------------------------------------------
¦                 Наименование                 ¦   N    ¦ Число привитых  ¦
¦                                              ¦ строки ¦       лиц       ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦                      1                       ¦   2    ¦        3        ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против коклюша                     ¦   01   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против коклюша                   ¦   02   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против дифтерии - всего            ¦   03   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   04   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против дифтерии - всего          ¦   05   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   06   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против столбняка - всего           ¦   07   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   08   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против столбняка - всего         ¦   09   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   10   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против полиомиелита                ¦   11   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против полиомиелита              ¦   12   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против кори - всего                ¦   13   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   14   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против кори - всего              ¦   15   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   16   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против эпидемического паротита     ¦   17   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против эпидемического паротита   ¦   18   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против краснухи                    ¦   19   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против краснухи                  ¦   20   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против брюшного тифа                 ¦   21   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против туберкулеза - всего           ¦   22   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе новорожденным                    ¦   23   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против вирусного гепатита B - всего¦   24   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   25   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против вирусного гепатита A - всего  ¦   26   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   27   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против туляремии                   ¦   28   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против туляремии                 ¦   29   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против бруцеллеза                  ¦   30   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против бруцеллеза                ¦   31   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против сибирской язвы              ¦   32   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против сибирской язвы            ¦   33   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против чумы                          ¦   34   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против желтой лихорадки              ¦   35   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против гриппа - всего                ¦   36   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦в том числе детям                             ¦   37   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против клещевого энцефалита - всего¦   38   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   39   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против клещевого энцефалита -    ¦   40   ¦                 ¦
¦всего                                         ¦        ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   41   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против лептоспироза                  ¦   42   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против менингококковой инфекции      ¦   43   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против гемофильной инфекции          ¦   44   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против ветряной оспы                 ¦   45   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против пневмококковой инфекции -   ¦   46   ¦                 ¦
¦всего                                         ¦        ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   47   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против пневмококковой инфекции - ¦   48   ¦                 ¦
¦всего                                         ¦        ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе детей                            ¦   49   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против вируса папилломы человека     ¦   50   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Вакцинация против бешенства                   ¦   51   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Ревакцинация против бешенства                 ¦   52   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против лихорадки Ку                  ¦   53   ¦                 ¦
+----------------------------------------------+--------+-----------------+
¦Прививки против дизентерии Зонне              ¦   54   ¦                 ¦
-----------------------------------------------+--------+------------------

Примечание:
1.   Здравпункты   врачебные  и  фельдшерские,  детские  ясли,  детские
ясли-сады,  школы  самостоятельный  отчет  не  предоставляют,  а сведения о
прививках,   проведенных   в   указанных   учреждениях,  включают  в  отчет
соответствующей больницы (поликлиники).
2.  В  отчет  включаются  сведения  о прививках, проведенных персоналом
данного учреждения.

---------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва (для отчетности, представляемой
индивидуальным предпринимателем)

Должностное лицо, ответственное
за  предоставление  статистической
информации  (лицо,  уполномоченное
предоставлять       статистическую
информацию  от  имени юридического
лица)                              ____________ _____________ _________
(должность)    (Ф.И.О.)   (подпись)

____________ "__" ______ 20__ год
(номер      (дата составления
контактного      документа)
телефона)

Источник - Приказ Росстата от 20.12.2012 № 645