Сведения о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
Приложение к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 26
Направляется в: ______________________ ______________________________________ (наименование территориального ФОМС) СВЕДЕНИЯ о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве ___________________________________________________________________________ (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) принято решение об оплате расходов на лечение _____________________________ (ФИО, дата рождения застрахованного лица) непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Сведения ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------------------------+ ¦ 1 ¦Документ, удостоверяющий личность¦ ¦ ¦ ¦(серия, номер, кем и когда выдан)¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------------------------+ ¦ 2 ¦Дата несчастного случая на ¦ ¦ ¦ ¦производстве ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------------------------+ ¦ 3 ¦Наименование страхователя 1 ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------------------------+ ¦ 4 ¦Диагноз, дата начала лечения ¦ ¦ +---+---------------------------------+-----------------------------------+ ¦ 5 ¦Наименование медицинской ¦ ¦ ¦ ¦организации, в которой ¦ ¦ ¦ ¦осуществляется лечение ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного лица, адрес, ¦ ¦ ¦ ¦телефон ¦ ¦ ----+---------------------------------+------------------------------------ ______________________________________ "__" ______________ 20__ г. (ФИО, подпись руководителя) МП ____________________________ (ФИО исполнителя, телефон)
1 Страхователь в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
Источник - Приказ ФСС РФ от 03.03.2011 № 26
Похожие документы
- Сведения о принятых бюджетных обязательствах Российской Федерации на 2011 год
- Сведения о принятых административных мерах по результатам проверок хозяйствующих субъектов, осуществляющих производство и оборот мяса и мясопродуктов
- Сведения о принятом бюджетном обязательстве от получателя средств федерального бюджета в орган Федерального казначейства
- Сведения о принятых мерах административного воздействия в отношении хозяйствующих субъектов, допустивших правонарушения п. п. 7, 8 ст. 3 Федерального закона от 10.07.2001 № 87-ФЗ "Об ограничении курения табака"
- Сведения о наличии средств измерения, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности. Форма № 4
