Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования. Форма № 9-Ф (ОМС) (квартальная)
Приложение 3
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦ ¦ а равно представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, ¦ ¦ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 ¦ ¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ¦ ¦ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ¦ ¦ за январь - ______________ 20__ года ¦ ¦ (нарастающим итогом) ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 9-Ф (ОМС) ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +------------------------------+-----------------+ ¦территориальные фонды ¦на 35 день после ¦ Приказ Росстата: ¦обязательного медицинского ¦ отчетного ¦ Об утверждении формы ¦страхования субъектов ¦ периода; за год ¦ от 22.01.2014 N 43 ¦Российской Федерации: ¦ 5 апреля ¦ О внесении изменений ¦ - территориальному органу ¦ ¦ (при наличии) ¦ Росстата в субъекте ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ по установленному им ¦ ¦ ¦ адресу ¦ ¦ ----------------------- ¦Федеральный фонд обязательного¦ на 63 день после¦ ¦ Квартальная ¦ ¦медицинского страхования: ¦ отчетного ¦ ----------------------- ¦ - Росстату (105679, ¦ периода; за год ¦ ¦ г. Москва, Измайловское ¦ 25 апреля ¦ ¦ шоссе, 44) ¦ ¦ -------------------------------+------------------
Наименование отчитывающейся организации _______________________
Почтовый адрес ________________________________________________
Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3 4 0608016
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателей ¦ N ¦ Величина ¦ ¦ ¦строки¦ показателя¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Поступило средств за отчетный период - всего (сумма ¦ ¦ ¦ ¦ строк 02, с 08 по 13, 23, 24) ¦ 01 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 ¦ ¦ ¦ ¦ по 07) ¦ 02 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ страховые взносы на обязательное медицинское ¦ ¦ ¦ ¦ страхование работающего населения, зачисляемые ¦ ¦ ¦ ¦ в бюджет Федерального фонда ОМС ¦ 03 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ страховые взносы на обязательное медицинское ¦ ¦ ¦ ¦ страхование неработающего населения, зачисляемые в ¦ ¦ ¦ ¦ бюджет Федерального фонда ОМС ¦ 04 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ страховые взносы на обязательное медицинское ¦ ¦ ¦ ¦ страхование неработающего населения, зачисляемые в ¦ ¦ ¦ ¦ бюджеты территориальных фондов ОМС (за расчетные ¦ ¦ ¦ ¦ периоды, истекшие до 1 января 2012 года) ¦ 05 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ налог, взимаемый в связи с применением упрощенной ¦ ¦ ¦ ¦ системы налогообложения, единый налог на вмененный ¦ ¦ ¦ ¦ доход для отдельных видов деятельности, единый ¦ ¦ ¦ ¦ сельскохозяйственный налог (за налоговые периоды, ¦ ¦ ¦ ¦ истекшие до 1 января 2011 года) ¦ 06 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, ¦ ¦ ¦ ¦ сборам и иным обязательным платежам ¦ 07 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Доходы от использования имущества, находящегося в ¦ ¦ ¦ ¦ государственной и муниципальной собственности ¦ 08 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Доходы от оказания платных услуг (работ) и ¦ ¦ ¦ ¦ компенсации затрат государства ¦ 09 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Доходы от продажи материальных и нематериальных ¦ ¦ ¦ ¦ активов ¦ 10 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Штрафы, санкции, возмещение ущерба ¦ 11 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Прочие неналоговые доходы ¦ 12 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Безвозмездные поступления - всего (сумма строк с 14 ¦ ¦ ¦ ¦ по 22) ¦ 13 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов ¦ ¦ ¦ ¦ страховых взносов на ОМС ¦ 14 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ средства бюджета Федерального фонда ОМС, ¦ ¦ ¦ ¦ передаваемые бюджетам территориальных фондов ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного медицинского страхования: ¦ ¦ ¦ ¦ субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на ¦ ¦ ¦ ¦ выполнение территориальных программ ОМС в рамках ¦ ¦ ¦ ¦ базовой программы 1 ¦ 15 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ субсидии на финансовое обеспечение реализации ¦ ¦ ¦ ¦ региональных программ модернизации здравоохранения¦ ¦ ¦ ¦ субъектов Российской Федерации, в части ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий по проектированию, строительству и ¦ ¦ ¦ ¦ вводу в эксплуатацию перинатальных центров 1 ¦ 16 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ иные межбюджетные трансферты на осуществление ¦ ¦ ¦ ¦ единовременных компенсационных выплат медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ работникам 1 ¦ 17 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ средства бюджетов субъектов Российской Федерации,¦ ¦ ¦ ¦ передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС:¦ ¦ ¦ ¦ межбюджетные трансферты на дополнительное ¦ ¦ ¦ ¦ финансовое обеспечение реализации территориальной ¦ ¦ ¦ ¦ программы ОМС в пределах базовой программы ОМС 1 ¦ 18 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ межбюджетные трансферты на финансовое обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительных видов и условий оказания ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи, не установленных базовой ¦ ¦ ¦ ¦ программой ОМС 1 ¦ 19 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ прочие безвозмездные поступления от других ¦ ¦ ¦ ¦ бюджетов бюджетной системы ¦ 20 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ доходы бюджетов федерального и территориальных ¦ ¦ ¦ ¦ фондов ОМС от возврата остатков субсидий, ¦ ¦ ¦ ¦ субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих¦ ¦ ¦ ¦ целевое назначение, прошлых лет ¦ 21 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ возврат остатков субсидий, субвенций и иных ¦ ¦ ¦ ¦ межбюджетных трансфертов, имеющих целевое ¦ ¦ ¦ ¦ назначение, прошлых лет, из бюджетов федерального ¦ ¦ ¦ ¦ и территориальных фондов ОМС ¦ 22 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ ¦ 23 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Прочие доходы ¦ 24 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ Израсходовано средств за отчетный период - всего ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк с 26 по 38, 45) ¦ 25 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ иные межбюджетные трансферты из бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ Федерального фонда ОМС в федеральный бюджет на ¦ ¦ ¦ ¦ финансовое обеспечение оказания федеральными ¦ ¦ ¦ ¦ государственными учреждениями медицинской помощи, ¦ ¦ ¦ ¦ включенной в базовую программу ОМС ¦ 26 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на ¦ ¦ ¦ ¦ финансовое обеспечение организации обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского страхования на территориях субъектов ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ 27 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ субсидии бюджетам территориальных фондов на ¦ ¦ ¦ ¦ финансовое обеспечение реализации региональных ¦ ¦ ¦ ¦ программ модернизации здравоохранения субъектов ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации, в части мероприятий по ¦ ¦ ¦ ¦ проектированию, строительству и вводу в ¦ ¦ ¦ ¦ эксплуатацию перинатальных центров ¦ 28 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ на осуществление единовременных компенсационных ¦ ¦ ¦ ¦ выплат медицинским работникам, прибывшим ¦ ¦ ¦ ¦ (переехавшим) на работу в сельские населенные ¦ ¦ ¦ ¦ пункты (рабочие поселки) ¦ 29 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ на оплату расходов Федерального фонда ОМС по ¦ ¦ ¦ ¦ изготовлению и доставке полисов ОМС единого ¦ ¦ ¦ ¦ образца ¦ 30 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ межбюджетные трансферты из бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ фонда ОМС, в бюджет Фонда социального страхования ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации на оплату медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ женщинам в период беременности, родов и в ¦ ¦ ¦ ¦ послеродовом периоде, а также профилактического ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского осмотра ребенка в течение первого ¦ ¦ ¦ ¦ года жизни ¦ 31 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ на финансирование территориальной программы ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 32 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ на укрепление материально-технической базы ¦ ¦ ¦ ¦ государственных и муниципальных учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения, в части мероприятий по ¦ ¦ ¦ ¦ проектированию, строительству и вводу в ¦ ¦ ¦ ¦ эксплуатацию перинатальных центров 1 ¦ 33 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ на оказание социальной помощи региональным ¦ ¦ ¦ ¦ льготникам 1 ¦ 34 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ на осуществление единовременных компенсационных ¦ ¦ ¦ ¦ выплат медицинским работникам 1 ¦ 35 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ международное сотрудничество ¦ 36 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ профессиональная подготовка, переподготовка и ¦ ¦ ¦ ¦ повышение квалификации кадров ¦ 37 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ выполнение функций органа управления Фонда (сумма ¦ ¦ ¦ ¦ строк с 39 по 44) ¦ 38 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ оплата труда и начисления на выплаты по оплате ¦ ¦ ¦ ¦ труда ¦ 39 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ увеличение стоимости основных средств ¦ 40 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ увеличение стоимости нематериальных активов ¦ 41 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ приобретение услуг и увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ материальных запасов ¦ 42 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ прикладные научные исследования и разработки ¦ 43 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ прочие расходы ¦ 44 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ прочие расходы ¦ 45 ¦ ¦ -------------------------------------------------------+------+------------ -------------------------------- 1 Заполняют только территориальные фонды ОМС. Справочно: Задолженность перед Федеральным фондом ОМС по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам за расчетный период, начиная с 1 января 2012 года, на конец отчетного периода 1 : (46) ___________ (тыс. руб) Задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 года 1 : (47) ___________ (тыс. руб) Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) ___________ __________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ E-mail: ___ "__" ______ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 22.01.2014 № 43
Похожие документы
- Сведения о поступлении и расходовании средств Фонда социального страхования Российской Федерации. Форма № 9-Ф (СС) (квартальная)
- Сведения о поступлении и расходовании средств Пенсионного фонда Российской Федерации. Форма № 9-Ф (ПФ) (квартальная)
- Сведения о поступлении и расходовании средств фондов референдума инициативной группы по проведению референдума, инициативной агитационной группы при проведении референдума Российской Федерации, подлежащие обязательному опубликованию (на основании данных Сберегательного банка Российской Федерации). Форма № 5
- Сведения о поступлении доходов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации. Форма № ФСИН-13 (Доходы) (месячная)
- Сведения о поступлении в бюджетную систему Российской Федерации сумм платы за пользование водными объектами
