Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется производственная деятельность (приложение к заявлению о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей)

Приложение N 1 к заявлению о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей

                     Сведения о помещениях (зданиях),
в которых осуществляется производственная деятельность

Соискатель лицензии (лицензиат) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:

-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--------------------------------------------------------
(Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
(Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Производственные  помещения  (здания)  используются  соискателем  на правах
собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
___________________________________________________________________________
(Наименование, N и дата документа, подтверждающего право
на использование помещения)
___________________________________________________________________________
(Срок действия документа, подтверждающего право
на использование помещения)
___________________________________________________________________________
(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ,
подтверждающий право на использование помещения)

-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--------------------------------------------------------
(Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
(Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Документы,  подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с
предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном
порядке).

Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ______ 20__
года подтверждаю

_________________ ___________ _____________________________________________
Должность       Подпись                  Ф.И.О. полностью
руководителя
М.П.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591