Сведения о перевозимом опасном грузе (приложение к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

Приложение к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

                  1. Сведения о перевозимом опасном грузе

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦ Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке ¦
¦ п/п ¦                          опасного груза                           ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                                   ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                                   ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                                   ¦
------+--------------------------------------------------------------------

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

---------------------------------------------------------------------------
¦           Адрес и телефон грузоотправителя           ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦           Адрес и телефон грузополучателя            ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦           Адреса места погрузки и выгрузки           ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦   Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в    ¦                  ¦
¦        случае необходимости можно сдать груз         ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦                    Места стоянок                     ¦                  ¦
¦             (указать при необходимости)              ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦               Места заправки топливом                ¦                  ¦
¦             (указать при необходимости)              ¦                  ¦
-------------------------------------------------------+-------------------

Руководитель ______________________________________________________________
(ФИО, должность, подпись)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 04.07.2011 № 179 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)