Сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на правах собственности гражданину и членам его семьи (приложение к заявлению на получение государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета)

                                 Сведения
о наличии (отсутствии) жилых помещений,
занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих
на праве собственности военнослужащему и членам его семьи

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, личный номер
военнослужащего)
паспорт ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства и вид занимаемого жилого помещения)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о себе и о членах семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств о
рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств о
рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные (данные свидетельств о
рождении лиц, не имеющих паспортов), дата рождения, степень родства)
признанных  вместе со мной нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма.

I.  Сведения   о  наличии  жилых  помещений,  занимаемых  по  договорам
социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам
моей семьи:
---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,¦Паспорт        ¦Почтовый ¦Вид       ¦Основание         ¦
¦п/п¦отчество     ¦(свидетельство ¦адрес    ¦имущества,¦пользования       ¦
¦   ¦             ¦о рождении),   ¦         ¦площадь,  ¦(договор          ¦
¦   ¦             ¦серия, номер,  ¦         ¦кв. м     ¦социального найма ¦
¦   ¦             ¦кем и когда    ¦         ¦          ¦или на основании  ¦
¦   ¦             ¦выдан          ¦         ¦          ¦права             ¦
¦   ¦             ¦               ¦         ¦          ¦собственности),   ¦
¦   ¦             ¦               ¦         ¦          ¦дата и реквизиты  ¦
¦   ¦             ¦               ¦         ¦          ¦договора          ¦
+---+-------------+---------------+---------+----------+------------------+
¦1  ¦             ¦               ¦         ¦          ¦                  ¦
+---+-------------+---------------+---------+----------+------------------+
¦2  ¦             ¦               ¦         ¦          ¦                  ¦
+---+-------------+---------------+---------+----------+------------------+
¦3  ¦             ¦               ¦         ¦          ¦                  ¦
----+-------------+---------------+---------+----------+-------------------

II. Денежные   средства   на   приобретение   или  строительство  жилых
помещений,   субсидии   в   виде   безвозмездной   финансовой   помощи  или
государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи ______
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных
___________________________________________________________________________
средств или безвозмездной финансовой помощи указать орган, осуществивший
___________________________________________________________________________
выплату, дату и сумму выплаты, в случае получения ГЖС - орган,
выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС)

III. Сведения  об участии в приватизации жилых помещений мной и членами
моей семьи:
---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, ¦Паспорт       ¦Почтовый  ¦Вид       ¦Дата и реквизиты ¦
¦п/п¦отчество      ¦(свидетельство¦адрес     ¦имущества,¦договора         ¦
¦   ¦              ¦о рождении),  ¦          ¦площадь,  ¦о передаче жилья ¦
¦   ¦              ¦серия, номер, ¦          ¦кв. м     ¦в собственность  ¦
¦   ¦              ¦кем и когда   ¦          ¦          ¦                 ¦
¦   ¦              ¦выдан         ¦          ¦          ¦                 ¦
+---+--------------+--------------+----------+----------+-----------------+
¦1  ¦              ¦              ¦          ¦          ¦                 ¦
+---+--------------+--------------+----------+----------+-----------------+
¦2  ¦              ¦              ¦          ¦          ¦                 ¦
+---+--------------+--------------+----------+----------+-----------------+
¦3  ¦              ¦              ¦          ¦          ¦                 ¦
----+--------------+--------------+----------+----------+------------------

IV. Сведения   о   ранее   занимаемых  жилых  помещениях  по  договорам
социального  найма  и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на
праве собственности:
---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Паспорт       ¦Почтовый ¦Вид       ¦Основание   ¦Действия,  ¦
¦п/п¦имя,    ¦(свидетельство¦адрес    ¦имущества,¦пользования ¦совершенные¦
¦   ¦отчество¦о рождении),  ¦         ¦площадь,  ¦(договор    ¦с ранее за-¦
¦   ¦        ¦серия, номер, ¦         ¦кв. м     ¦социального ¦нимаемыми  ¦
¦   ¦        ¦кем и когда   ¦         ¦          ¦найма или   ¦жилыми по- ¦
¦   ¦        ¦выдан         ¦         ¦          ¦на основании¦мещениями, ¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦права       ¦реквизиты  ¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦собственно- ¦документов,¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦сти), дата  ¦подтвер-   ¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦и реквизиты ¦ждающие    ¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦договора    ¦факт совер-¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦            ¦шения ука- ¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦            ¦занных дей-¦
¦   ¦        ¦              ¦         ¦          ¦            ¦ствий      ¦
+---+--------+--------------+---------+----------+------------+-----------+
¦1  ¦        ¦              ¦         ¦          ¦            ¦           ¦
+---+--------+--------------+---------+----------+------------+-----------+
¦2  ¦        ¦              ¦         ¦          ¦            ¦           ¦
+---+--------+--------------+---------+----------+------------+-----------+
¦3  ¦        ¦              ¦         ¦          ¦            ¦           ¦
----+--------+--------------+---------+----------+------------+------------

Я  и  члены  моей   семьи  достоверность  и  полноту настоящих сведений
подтверждаем.   Даем   согласие   на  проведение  уполномоченными  органами
Министерства  обороны Российской Федерации проверки представленных сведений
в  федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую
службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной
регистрации,   кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку
персональных данных.
В  случае  изменения  представляемых  сведений обязуемся в течение пяти
дней направить в уполномоченный орган  и  (или)  структурное  подразделение
уполномоченного органа измененные сведения согласно указанному образцу.

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

Я, ___________________________________________________________________,
(воинское звание, Ф.И.О. военнослужащего)
предупрежден   о   требованиях   подпункта   "д"  пункта  10  Инструкции  о
предоставлении  военнослужащим - гражданам Российской Федерации, проходящим
военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, жилых
помещений  по  договору  социального  найма, утвержденной Приказом Министра
обороны  Российской  Федерации  от  30  сентября 2010 г. N 1280, о снятии с
учета  нуждающихся в жилых помещениях в случае выявления в представленных в
уполномоченный    орган    документах    сведений,    не    соответствующих
действительности  и послуживших основанием для принятия на учет нуждающихся
в   жилых   помещениях,   а   также   о   привлечении   к   дисциплинарной,
административной,    материальной,    гражданско-правовой    и    уголовной
ответственности  в  соответствии с законодательством Российской Федерации в
зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________

Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)

М.П.

Источник - "Право в Вооруженных Силах", 2012, № 8