Сведения о лице, подлежащем реадмиссии в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Советом Министров Боснии и Герцеговины о реадмиссии

Приложение N 1 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Советом Министров Боснии и Герцеговины о реадмиссии

                                 СВЕДЕНИЯ
о лице, подлежащем реадмиссии в соответствии
с Соглашением между Правительством Российской Федерации
и Советом Министров Боснии и Герцеговины о реадмиссии

1. Фамилия, имя, отчество (фамилию подчеркнуть) _______________________
2. Девичья фамилия ____________________________________________________
3. Дата и место рождения ______________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
5. Гражданство ________________________________________________________
6.  Адрес  места  жительства  на  территории  государства запрашиваемой
Стороны ___________________________________________________________________
7.  Дата  въезда   на  территорию  государства   запрашивающей  Стороны
___________________________________________________________________________
8.  Способ  въезда  на  территорию  государства  запрашивающей  Стороны
___________________________________________________________________________
9.  Цель  въезда   на  территорию  государства   запрашивающей  Стороны
___________________________________________________________________________
10.   Сведения  о  близких  родственниках,  проживающих  на  территории
государства  запрашиваемой  Стороны  (адреса, телефоны, контактные данные и
прочие сведения) __________________________________________________________
11. Иные сведения _____________________________________________________

Личная подпись
"__" __________________ 20__ г.

Место составления заявления ______________________________________________

Подпись представителя центрального
компетентного органа государства
запрашивающей Стороны        ___________________

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 27.05.2013 № 853-р