Сведения о количестве компонентов, заготовленных из забракованной крови в г. Москве

Приложение 3
к Методическим указаниям
"Порядок проведения выбраковки крови,
ее компонентов и плазмы, заготовленной
методом плазмафереза, по результатам
исследования на маркеры инфекционных
заболеваний в учреждениях службы крови"

СВЕДЕНИЯ О КОЛИЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТОВ, ЗАГОТОВЛЕННЫХ ИЗ ЗАБРАКОВАННОЙ КРОВИ

----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Ф.И.О.  ¦Дата     ¦N крови  ¦Вид   ¦Количество   ¦Количество компонентов крови, изготовленных ¦
¦п/п¦донора  ¦заготовки¦или      ¦брака ¦забракованной¦из забракованной крови                      ¦
¦   ¦        ¦крови    ¦штрих-код¦      ¦крови (в мл) +--------------------------------------------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦эритроцитная¦свежезамо-¦тромбокон-¦лейкокон-¦
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦масса (в мл)¦роженная  ¦центрат   ¦центрат  ¦
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦плазма    ¦(в дозах) ¦(в дозах)¦
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦(в мл)    ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦ 1 ¦   2    ¦    3    ¦    4    ¦  5   ¦      6      ¦     7      ¦    8     ¦    9     ¦   10    ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+
¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦
----+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+----------

Подписи:

Сдал _____________________________   Принял ______________________
(Ф.И.О., подпись заведующего           (Ф.И.О., подпись лица,
отделением по заготовке                 ответственного
крови и компонентов крови)              за выбраковку)

Дата __________________              Дата ________________________

Источник - Приказ Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 № 82/28