Сведения о государственной регистрации смерти, предоставляемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Форма № СРС
Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 04.05.2010 N 90
Форма СРС
Сведения о государственной регистрации смерти --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование органа записи актов гражданского состояния ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Основные сведения об умершем --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Имя ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Отчество ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦Пол (м/ж) ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦Дата рождения " " года ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-- ¦ ¦Дата смерти " " года ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦Место рождения: ¦ ¦ город (село, дер., ...) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ район ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ субъект РФ (обл., край, респ., ...) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ государство (страна) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦Запись акта о смерти N ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ от " " года ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-- ¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заполняется при наличии соответствующих документов --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Сведения о документе, удостоверяющем личность ¦ ¦Документ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (указать название документа) ¦ ¦ ¦ ¦Серия, номер ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-- ¦ ¦Дата выдачи " " года ¦ ¦ --+-- --+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-- ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Последнее Индекс адрес ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦место жительства ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦(место пребывания) ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Руководитель органа записи актов гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи Дата М.П. Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Номер страхового медицинского полиса ОМС ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Специалист Подпись Расшифровка подписи
Источник - Приказ ФФОМС от 04.05.2010 № 90 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Сведения о государственных оросительных системах
- Сведения о государственной регистрации смерти граждан Российской Федерации на территории муниципального района (городского округа, внутригородской территории города федерального значения, города Байконур). Форма № 1.2риур
- Сведения о государственном (муниципальном) долге, предоставленных бюджетных кредитах (приложение к пояснительной записке к отчету об исполнении консолидированного бюджета)
- Сведения о государственном (муниципальном) долге, предоставленных бюджетных кредитах (приложение к пояснительной записке к квартальной (годовой) бюджетной отчетности)
- Сведения о государственном земельном контроле. Форма № 1-ЗЕМ
