Сведения о физическом лице, получившем лицензию на право нотариальной деятельности и (или) назначенном на должность нотариуса, занимающегося частной практикой (освобожденном от нее). Форма № Н

Приложение N 1 к Приказу ФНС России от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма Н

_______________________________   В налоговый орган ______________
(полное наименование органа                       (наименование
_______________________________   ________________________________
юстиции, наделившего                налогового органа)
_______________________________   ________________________________
нотариуса полномочиями)       ________________________________
(почтовый индекс, адрес)

---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         --+-+-+--

---------------------
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------
КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

_______________________________
(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ,
ПОЛУЧИВШЕМ ЛИЦЕНЗИЮ НА ПРАВО НОТАРИАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И (ИЛИ) НАЗНАЧЕННОМ НА ДОЛЖНОСТЬ НОТАРИУСА,
ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
(ОСВОБОЖДЕННОГО ОТ НЕЕ)

1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия _______________________ 1.2. Имя ____________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
-------------------------
1.4. ИНН (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---      ---
1.5. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное         1.6. Дата "__" ____ г.
---      ---      отметить        рождения
знаком "V")
1.7. Место рождения ______________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия ______ 1.8.3. Номер _____
1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
__________________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________
1.9. Гражданство _________________________________________________
1.10. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом _______ е) корпус (строение) ________ ж) квартира _________
1.11.   В   случае  представления    документа,    удостоверяющего
личность,  отличного  от  паспорта, представляются также реквизиты
документа,  подтверждающего  регистрацию физического лица по месту
жительства  (вид  документа,  регистрационный  номер и дата выдачи
документа, наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________

2. Сведения о назначении нотариуса на должность
(освобождении от должности)

2.1.
----                                            ¦
¦  ¦ назначение нотариуса на должность          ¦
+--+                                            ¦ (нужное отметить
¦  ¦ освобождение нотариуса от должности        ¦    знаком "V")
----                                            ¦
2.2. Номер приказа ________________________________
2.3. Дата приказа _________________________________
2.4. Дата назначения на должность (освобождения от должности) ____

3. Сведения о лицензии на право нотариальной деятельности

3.1. Регистрационный номер лицензии ______________________________
3.2. Дата выдачи лицензии ________________________________

Дата ___________    Подпись должностного лица ____________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@ (с изменениями и дополнениями на 2013 год)