Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма № 3-ДОЗ (годовая)
Приложение N 5
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно ¦ ¦ представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также ¦ ¦ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ¦ ¦ ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ¦ ¦ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ¦ ¦ за 20__ г. ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 3-ДОЗ ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +------------------------------+-----------------+ ¦юридические лица, использующие¦ 1 апреля после ¦ Приказ Росстата: ¦источники ионизирующих ¦ отчетного ¦ Об утверждении формы ¦излучений в медицинских целях:¦ периода ¦ от 16.10.2013 N 411 ¦ - органу управления ¦ ¦ О внесении изменений ¦ здравоохранения субъекта ¦ ¦ (при наличии) ¦ Российской Федерации; ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ - Федеральному медико- ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ биологическому агентству, ¦ ¦ ¦ структурным подразделениям ¦ ¦ ----------------------- ¦ Министерства обороны ¦ ¦ ¦ Годовая ¦ ¦ Российской Федерации, ¦ ¦ ----------------------- ¦ Министерства внутренних дел ¦ ¦ ¦ Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ Федеральной службы ¦ ¦ ¦ безопасности Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы охраны Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы Российской Федерации ¦ ¦ ¦ по контролю за оборотом ¦ ¦ ¦ наркотиков, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы исполнения наказаний,¦ ¦ ¦ Главного управления ¦ ¦ ¦ специальных программ ¦ ¦ ¦ Президента Российской ¦ ¦ ¦ Федерации и Управления ¦ ¦ ¦ делами Президента Российской¦ ¦ ¦ Федерации соответственно в ¦ ¦ ¦ Вооруженных Силах Российской¦ ¦ ¦ Федерации, других войсках, ¦ ¦ ¦ воинских формированиях и ¦ ¦ ¦ органах, на объектах обороны¦ ¦ ¦ и оборонного производства, ¦ ¦ ¦ безопасности, внутренних дел¦ ¦ ¦ и иного специального ¦ ¦ ¦ назначения, в соответствии с¦ ¦ ¦ постановлением Правительства¦ ¦ ¦ Российской Федерации от ¦ ¦ ¦ 05.06.2013 N 476 (по ¦ ¦ ¦ принадлежности) ¦ ¦ ¦органы управления ¦ 1 мая после ¦ ¦здравоохранения субъектов ¦ отчетного ¦ ¦Российской Федерации: ¦ периода ¦ ¦ - ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ ¦ ¦ эпидемиологии" в субъекте ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ¦ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ 15 мая после ¦ ¦эпидемиологии" в субъекте ¦ отчетного ¦ ¦Российской Федерации: ¦ периода ¦ ¦ - управлению ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора по субъекту¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ¦управления Роспотребнадзора по¦ 1 июня после ¦ ¦субъектам Российской ¦ отчетного ¦ ¦Федерации: ¦ периода ¦ ¦ - ФБУН научно- ¦ ¦ ¦ исследовательский институт ¦ ¦ ¦ радиационной гигиены имени ¦ ¦ ¦ профессора П.В. Рамзаева ¦ ¦ ¦ФБУН научно-исследовательский ¦ 1 июля после ¦ ¦институт радиационной гигиены ¦ отчетного ¦ ¦имени профессора ¦ периода ¦ ¦П.В. Рамзаева: ¦ ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦ ¦Федеральное медико- ¦ 1 июля после ¦ ¦биологическое агентство, ¦ отчетного ¦ ¦структурные подразделения ¦ периода ¦ ¦Министерства обороны ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Министерства внутренних дел ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Федеральной службы ¦ ¦ ¦безопасности Российской ¦ ¦ ¦Федерации, Федеральной службы ¦ ¦ ¦охраны Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Федеральной службы Российской ¦ ¦ ¦Федерации по контролю за ¦ ¦ ¦оборотом наркотиков, ¦ ¦ ¦Федеральной службы исполнения ¦ ¦ ¦наказаний, Главного управления¦ ¦ ¦специальных программ ¦ ¦ ¦Президента Российской ¦ ¦ ¦Федерации и Управления делами ¦ ¦ ¦Президента Российской ¦ ¦ ¦Федерации соответственно в ¦ ¦ ¦Вооруженных Силах Российской ¦ ¦ ¦Федерации, других войсках, ¦ ¦ ¦воинских формированиях и ¦ ¦ ¦органах, на объектах обороны и¦ ¦ ¦оборонного производства, ¦ ¦ ¦безопасности, внутренних дел и¦ ¦ ¦иного специального назначения,¦ ¦ ¦в соответствии с ¦ ¦ ¦постановлением Правительства ¦ ¦ ¦Российской Федерации от ¦ ¦ ¦05.06.2013 N 476, сводный ¦ ¦ ¦отчет: ¦ ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦ -------------------------------+------------------
Наименование отчитывающейся организации ________________________
Почтовый адрес __________________________________________________
Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3 4 0609311
Раздел 1. Эффективные дозы облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований, полученные на основании расчета (1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
N строки Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 10) флюорограммы рентгенограммы рентгеноскопии компьютерные томографии специальные исследования прочие пленочные цифровые пленочные цифровые 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур
02
X X X X
конечности
03
шейные позвонки
04
грудные позвонки
05
поясничные позвонки
06
таз и бедро
07
ребра и грудина
08
органы брюшной полости
09
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
череп, челюстно-лицевая область
12
зубы
13
почки, мочевыводящая система
14
молочная железа
15 X X
X X X X
из них за счет профилактических процедур
16 X X
X X X X
прочие
17
Всего
18
Средние индивидуальные дозы, мЗв
19
1.1. Число процедур с рассчитанными дозами облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований (1100) Код по ОКЕИ: единица - 642
N строки Количество процедур по видам, ед. Суммарное количество процедур, ед. (сумма граф с 3 по 10) Общее количество проведенных исследований, ед. флюорограммы рентгенограммы рентгеноскопии компьютерные томографии специальные исследования прочие пленочные цифровые пленочные цифровые 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур
02
X X X X
конечности
03
шейные позвонки
04
грудные позвонки
05
поясничные позвонки
06
таз и бедро
07
ребра и грудина
08
органы брюшной полости
09
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
череп, челюстно-лицевая область
12
зубы
13
почки, мочевыводящая система
14
молочная железа
15 X X
X X X X
в т.ч. за счет профилактических процедур
16 X X
X X X X
прочие
17
Всего
18
Раздел 2. Эффективные дозы облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований, полученные на основе контроля доз (2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
N строки Годовые коллективные дозы облучения пациентов по видам процедур, чел.-Зв Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 3 по 10) флюорограммы рентгенограммы рентгеноскопии компьютерные томографии специальные исследования прочие пленочные цифровые пленочные цифровые 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
органы грудной клетки
01
из них за счет профилактических процедур
02
X X X X
конечности
03
шейные позвонки
04
грудные позвонки
05
поясничные позвонки
06
таз и бедро
07
ребра и грудина
08
органы брюшной полости
09
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
череп, челюстно-лицевая область
12
зубы
13
почки, мочевыводящая система
14
молочная железа
15 X X
X X X X
из них за счет профилактических процедур
16 X X
X X X X
прочие
17
Всего
18
Средние индивидуальные дозы, мЗв
19
2.1. Число процедур с измеренными дозами при проведении рентгенологических исследований (2100) Код по ОКЕИ: единица - 642
N строки Количество процедур по видам, ед. Суммарное количество процедур, ед. (сумма граф с 3 по 10) Общее количество проведенных исследований, ед. флюорограммы рентгенограммы рентгеноскопии компьютерные томографии специальные исследования прочие пленочные цифровые пленочные цифровые 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
органы грудной клетки
01
в т.ч. за счет профилактических процедур
02
X X X X
конечности
03
шейные позвонки
04
грудные позвонки
05
поясничные позвонки
06
таз и бедро
07
ребра и грудина
08
органы брюшной полости
09
верхняя часть желудочно-кишечного тракта
10
нижняя часть желудочно-кишечного тракта
11
череп, челюстно-лицевая область
12
зубы
13
почки, мочевыводящая система
14
молочная железа
15 X X
X X X X
в т.ч. за счет профилактических процедур
16 X X
X X X X
прочие
17
Всего
18
Раздел 3. Количество проведенных радионуклидных исследований и полученные при этом эффективные дозы облучения пациентов (3000) Код по ОКЕИ: единица - 642
N строки Количество исследований, ед. Общее количество проведенных исследований, ед. (сумма граф с 3 по 5) Годовые коллективные дозы облучения пациентов, чел.-Зв Суммарная коллективная доза, чел.-Зв (сумма граф с 7 по 9) Средняя индивидуальная доза, мЗв Функциональные исследования Сцинтиграфии Прочие Функциональные исследования Сцинтиграфии Прочие 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
легкие
01
сердце
02
скелет
03
желудочно-кишечный тракт
04
головной мозг
05
щитовидная железа
06
почки
07
печень
08
прочие
09
Всего
10
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) ___________ __________ _________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 16.10.2013 № 411
Похожие документы
- Сведения Министерства спорта, туризма и молодежной политики Российской Федерации об использовании субсидий, предоставленных автономной Некоммерческой организации "Организационный комитет XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи" для финансового обеспечения ее деятельности по реализации мероприятий, направленных на организацию и проведение XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи
- Сведения в Главное архивное управление Московской области о наличии документов от уполномоченного органа местного самоуправления муниципального района (городского округа Московской области)
- Сведения о договорах, заключенных на основании доверенностей, выданных в порядке передоверия в Вооруженных Силах Российской Федерации
- Сведения о доведенных лимитах бюджетных обязательств и принятых бюджетных обязательствах
- Сведения о добыче диких копытных охотничьих животных и медведей в сезоне охоты. Форма № 4-ДКЖиМ (ежемесячная)
