Сведения о дозах облучения населения за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона. Форма № 4-ДОЗ (годовая)
Приложение N 6
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно ¦ ¦ представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также ¦ ¦ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ¦ ¦ ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СЧЕТ ЕСТЕСТВЕННОГО ¦ ¦ И ТЕХНОГЕННО ИЗМЕНЕННОГО РАДИАЦИОННОГО ФОНА ¦ ¦ за 20__ г. ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 4-ДОЗ ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +------------------------------+-----------------+ ¦юридические лица, имеющие ¦ 1 апреля года, ¦ Приказ Росстата: ¦лаборатории радиационного ¦ следующего за ¦ Об утверждении формы ¦контроля: ¦ отчетным годом ¦ от 16.10.2013 N 411 ¦ - ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ ¦ О внесении изменений ¦ эпидемиологии" в субъекте ¦ ¦ (при наличии) ¦ Российской Федерации ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ 1 мая года, ¦ от __________ N ___ ¦эпидемиологии" в субъектах ¦ следующего за ¦ ¦Российской Федерации: ¦ отчетным годом ¦ ----------------------- ¦ - управлению ¦ ¦ ¦ Годовая ¦ ¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦ ----------------------- ¦ субъекту Российской ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ ¦управления Роспотребнадзора по¦ 15 мая года, ¦ ¦субъектам Российской ¦ следующего за ¦ ¦Федерации: ¦ отчетным годом ¦ ¦ - ФБУН научно- ¦ ¦ ¦ исследовательский институт¦ ¦ ¦ радиационной гигиены имени¦ ¦ ¦ профессора П.В. Рамзаева ¦ ¦ ¦ФБУН научно-исследовательский ¦ 1 июня года, ¦ ¦институт радиационной гигиены ¦ следующего за ¦ ¦имени профессора П.В. ¦ отчетным годом ¦ ¦Рамзаева: ¦ ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦ -------------------------------+------------------
Наименование отчитывающейся организации ________________________
Почтовый адрес __________________________________________________
Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3 4 0609312
Раздел 1. Среднее значение годовой эффективной дозы за счет внешнего и внутреннего облучения Коды по ОКЕИ: тысяча человек - 793, единица - 642, доза - 639
Название района 1 (населенного Пункта) Код 2 Число жителей 3 тыс. человек Число измерений и мощность дозы 4 мкЗв/ч (мкР/ч) Число измерений и ЭРОА радона 5 , Бк/м3 Годовая эффективная доза, мЗв/год Д 1К МК Д 1К МК ОМ Д 1К МК К-40 6 Космика 7 ВО 8 Радон 9 Вода 10 Пища 11 Полная 12 ЧИ МЭД ЧИ МЭД ЧИ МЭД ЧИ МЭД ЧИ ЭРОА ЧИ ЭРОА ЧИ ЭРОА 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
-------------------------------- 1 Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов. 2 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов. 3 Число жителей, проживающих: Д - в деревянных домах, 1К - в одноэтажных каменных домах, МК - в многоэтажных каменных домах. 4 Число проведенных измерений (ЧИ) мощности эквивалентной (экспозиционной) дозы в различных типах жилых домов (Д, 1К, МК) и на открытой местности (ОМ) и средние значения результатов измерений (МЭД). 5 Число проведенных измерений (ЧИ) эквивалентной равновесной объемной активности изотопов радона в воздухе помещений в различных типах жилых домов (Д, 1К, МК) и средние значения результатов измерений (ЭРОА). 6 Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет К-40. 7 Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет космического излучения. 8 Среднее значение годовой эффективной дозы внешнего облучения взрослых жителей района (населенного пункта). 9 Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет радона с учетом вклада материнских радионуклидов Rn(220) и Rn(222). 10 Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления питьевой воды. 11 Среднее значение годовой эффективной дозы внутреннего облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления пищи. 12 Среднее значение суммарной годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона. Раздел 2. Среднее значение годовой эффективной дозы облучения населения за счет потребления питьевой воды Коды по ОКЕИ: килограмм - 166, беккерель - 323, доза - 639
Название района 1 (населенного пункта) Код 2 Потребление 3 , кг/год Число измерений и средняя удельная активность радионуклида в воде 4 Бк/кг Годовая эффективная доза 6 , мЗв/год ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ 5 ЧИ 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
-------------------------------- 1 Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов. 2 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов. 3 Среднее годовое потребление питьевой воды взрослыми жителями района (населенного пункта). 4 Число проведенных измерений (ЧИ) удельной активности радионуклидов в воде источников питьевого водоснабжения жителей района (населенного пункта) и средние значения удельной активности i-го радионуклида в питьевой воде. 5 Средние значения удельной активности других природных радионуклидов в питьевой воде, не перечисленных в таблице. 6 Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления питьевой воды. Раздел 3. Среднее значение годовой эффективной дозы облучения населения за счет потребления пищевых продуктов Коды по ОКЕИ: килограмм - 166, беккерель - 323, доза - 639
Название района 1 (населенного пункта) Код 2 Продукт питания 3 Потребление 4 , кг/год Число измерений и средняя удельная активность радионуклида в продукте питания 5 Бк/кг Годовая эффективная доза 7 , мЗв/год ЧИ
+ 
ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ
ЧИ 6 ЧИ 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
-------------------------------- 1 Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов. 2 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов. 3 Компонент рациона питания взрослых жителей района (населенного пункта). 4 Среднее годовое потребление продукта питания взрослыми жителями района (населенного пункта). 5 Число проведенных измерений (ЧИ) удельной активности радионуклидов в данном продукте питания жителей района (населенного пункта) и средние значения удельной активности i-го радионуклида в продукте питания. 6 Средние значения удельной активности других (не перечисленных в таблице) природных радионуклидов в продуктах питания. 7 Среднее значение годовой эффективной дозы облучения взрослых жителей района (населенного пункта) за счет потребления компонента рациона питания. Раздел 4. Годовые эффективные дозы облучения работников природными источниками излучения в производственных условиях Коды по ОКЕИ: человек - 792, доза - 639
Название района 1 (населенного пункта) Код 2 Организация Код пр-ва 3 Число работников, которые подвергаются облучению за счет ПИИ 4 Доза, мЗв/год Число работников с дозой более 5 мЗв/год 5 мин. макс. средняя 1 2 3 4 5 6 7 8 9
-------------------------------- 1 Название района, округа, муниципального образования и др. территориальных единиц субъекта Российской Федерации, а также отдельных входящих в них населенных пунктов. 2 1 - город, 2 - поселок городского типа, 3 - сельский населенный пункт (деревня, село). Заполняется только для населенных пунктов. 3 Код производства принимается в соответствии с перечнем видов производств, на которых происходит облучение работников природными источниками излучения. 4 Указывается число работников организации, которые подвергаются облучению природными источниками излучения (ПИИ). Конкретные рекомендации по отнесению работников организации к их числу приведены в инструкции по заполнению данной формы. 5 Приводятся только данные о числе работников, которые подвергаются облучению природными источниками излучения в дозах более 5 мЗв/год, которые отнесены по условиям труда к персоналу группы А. Сведения о дозах облучения этих работников заносятся в отчетные формы федерального государственного статистического наблюдения N 1-ДОЗ "Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной эксплуатации техногенных источников ионизирующих излучений". Перечень основных отраслей промышленности, на которых происходит облучение работников природными источниками излучения
Код ОКВЭД Отрасль промышленности Код ОКВЭД Отрасль промышленности 10
Добыча каменного угля, бурого угля и торфа
26.7
Резка, обработка и отделка камня
11
Добыча сырой нефти и природного газа; предоставление услуг в этих областях
26.81
Производство абразивных изделий
13
Добыча металлических руд
27
Металлургическое производство
14
Добыча прочих полезных ископаемых
29
Производство машин и оборудования
14.50.23
Добыча природных абразивов, кроме алмазов, пемзы, наждака
31
Производство электрических машин и электрооборудования
24.15
Производство удобрений и азотных соединений
33.4
Производство оптических приборов, фото- и кинооборудования
26.1
Производство стекла и изделий из стекла
34
Производство автомобилей, прицепов и полуприцепов
26.15.81
Производство оптических элементов из стекла без оптической обработки
40
Производство, передача и распределение электроэнергии, газа, пара и горячей воды
26.2
Производство керамических изделий, кроме используемых в строительстве
41
Сбор, очистка и распределение воды
26.26
Производство огнеупоров
45.21.2
Производство общестроительных работ по строительству мостов, надземных автомобильных дорог, тоннелей и подземных дорог
26.3
Производство керамических плиток и плит
45.21.54
Производство общестроительных работ по строительству сооружений для горнодобывающей и обрабатывающей промышленности
Справочная информация: Всего листов ________________________________ Общее число жителей в субъекте Российской Федерации _________ тыс. чел. Общее число измерений ЭРОА изотопов радона в воздухе на открытой местности на территории субъекта Российской Федерации _________ измерений Среднее значение ЭРОА изотопов радона в воздухе на открытой местности на _________ Бк/м3 Средства измерений: ОА радона в воздухе ________________________________ ЭРОА радона в воздухе ________________________________ ЭРОА торона в воздухе ________________________________ Мощности дозы гамма-излучения ________________________________ Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) ___________ __________ _________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 16.10.2013 № 411
Похожие документы
- Сведения о движении и расходовании биопрепаратов на противоэпизоотические мероприятия, оплачиваемых за счет средств федерального бюджета. Форма № 1-вет-В (годовая, квартальная)
- Сведения о движении средств на специальном счете Московской городской избирательной комиссии для внесения избирательного залога (на основании данных Сбербанка России)
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выплатах за счет средств пенсионных накоплений, сформированных в негосударственных пенсионных фондах
- Сведения о выплатах за счет средств пенсионных накоплений, сформированных в негосударственных пенсионных фондах. Форма № 10
