Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях радиационной аварии или планируемого повышенного облучения, а также лиц из населения, подвергшегося аварийному облучению. Форма № 2-ДОЗ (годовая)
Приложение N 4
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно ¦ ¦ представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также ¦ ¦ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ¦ ¦ ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ РАДИАЦИОННОЙ ¦ ¦ АВАРИИ ИЛИ ПЛАНИРУЕМОГО ПОВЫШЕННОГО ОБЛУЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ЛИЦ ¦ ¦ ИЗ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ АВАРИЙНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ ¦ ¦ за 20__ год ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 2-ДОЗ ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +------------------------------+-----------------+ ¦юридические лица, использующие¦ 1 апреля после ¦ Приказ Росстата: ¦источники ионизирующих ¦ отчетного ¦ Об утверждении формы ¦излучений: ¦ периода ¦ от 16.10.2013 N 411 ¦ - ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ ¦ О внесении изменений ¦ эпидемиологии" в субъекте ¦ ¦ (при наличии) ¦ Российской Федерации; ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ - ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ ¦ от __________ N ___ ¦ эпидемиологии по ¦ ¦ ¦ железнодорожному транспорту"¦ ¦ ----------------------- ¦ (по принадлежности); ¦ ¦ ¦ Годовая ¦ ¦ - Федеральному медико- ¦ ¦ ----------------------- ¦ биологическому агентству; ¦ ¦ ¦ структурным подразделениям ¦ ¦ ¦ Министерства обороны ¦ ¦ ¦ Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ Министерства внутренних дел ¦ ¦ ¦ Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ Федеральной службы ¦ ¦ ¦ безопасности Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы охраны Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы Российской Федерации ¦ ¦ ¦ по контролю за оборотом ¦ ¦ ¦ наркотиков, Федеральной ¦ ¦ ¦ службы исполнения наказаний,¦ ¦ ¦ Главного управления ¦ ¦ ¦ специальных программ ¦ ¦ ¦ Президента Российской ¦ ¦ ¦ Федерации и Управления ¦ ¦ ¦ делами Президента Российской¦ ¦ ¦ Федерации соответственно в ¦ ¦ ¦ Вооруженных Силах Российской¦ ¦ ¦ Федерации, других войсках, ¦ ¦ ¦ воинских формированиях и ¦ ¦ ¦ органах, на объектах обороны¦ ¦ ¦ и оборонного производства, ¦ ¦ ¦ безопасности, внутренних дел¦ ¦ ¦ и иного специального ¦ ¦ ¦ назначения, в соответствии с¦ ¦ ¦ постановлением Правительства¦ ¦ ¦ Российской Федерации от ¦ ¦ ¦ 05.06.2013 N 476 (по ¦ ¦ ¦ принадлежности) ¦ ¦ ¦ФБУЗ "Центр гигиены и ¦ 10 апреля после ¦ ¦эпидемиологии" в субъекте ¦ отчетного ¦ ¦Российской Федерации, ФБУЗ ¦ периода ¦ ¦"Центр гигиены и эпидемиологии¦ ¦ ¦по железнодорожному ¦ ¦ ¦транспорту": ¦ ¦ ¦ - управлению ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦ ¦ субъекту Российской ¦ ¦ ¦ Федерации, Управлению ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦ ¦ железнодорожному ¦ ¦ ¦ транспорту (по ¦ ¦ ¦ принадлежности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления Роспотребнадзора ¦ 1 мая после ¦ ¦ по субъектам Российской ¦ отчетного ¦ ¦ Федерации, Управление ¦ периода ¦ ¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦ ¦ железнодорожному транспорту:¦ ¦ ¦ - ФБУЗ ФЦГиЭ ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзора ¦ ¦ ¦ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора: ¦ 1 июня после ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ отчетного ¦ ¦ ¦ периода ¦ ¦Федеральное медико- ¦ 1 июня после ¦ ¦биологическое агентство, ¦ отчетного ¦ ¦структурные подразделения ¦ периода ¦ ¦Министерства обороны ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Министерства внутренних дел ¦ ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Федеральной службы ¦ ¦ ¦безопасности Российской ¦ ¦ ¦Федерации, Федеральной службы ¦ ¦ ¦охраны Российской Федерации, ¦ ¦ ¦Федеральной службы Российской ¦ ¦ ¦Федерации по контролю за ¦ ¦ ¦оборотом наркотиков, ¦ ¦ ¦Федеральной службы исполнения ¦ ¦ ¦наказаний, Главного управления¦ ¦ ¦специальных программ ¦ ¦ ¦Президента Российской ¦ ¦ ¦Федерации и Управления делами ¦ ¦ ¦Президента Российской ¦ ¦ ¦Федерации соответственно в ¦ ¦ ¦Вооруженных Силах Российской ¦ ¦ ¦Федерации, других войсках, ¦ ¦ ¦воинских формированиях и ¦ ¦ ¦органах, на объектах обороны и¦ ¦ ¦оборонного производства, ¦ ¦ ¦безопасности, внутренних дел и¦ ¦ ¦иного специального назначения,¦ ¦ ¦в соответствии с ¦ ¦ ¦постановлением Правительства ¦ ¦ ¦Российской Федерации от ¦ ¦ ¦05.06.2013 N 476, сводный ¦ ¦ ¦отчет: ¦ ¦ ¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦ -------------------------------+------------------
Почтовый адрес __________________________________________________
Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3 4 0609310
Код по ОКЕИ: доза - 639
N п/п Сведения о персонале Сведения об облучении Идентификаторы Эффективная доза, мЗв Эквивалентная доза, мЗв Группа 4 Цифровые Прочие Вид ИИ 2 Доза от внешнего облучения Доза от внутреннего облучения Часть тела 3 Доза СНИЛС (для детей полис ОМС) Дата рождения Статус 1 Пол (м, ж) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
-------------------------------- 1 Статус работника: 1 - работал весь отчетный год, 2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер. 2 Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское, 2 - a, 3 - b, 4 - y излучения, 5 - нейтронное, 6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм. 3 Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы. 4 Группа: записывается код в соответствии с рекомендациями по заполнению, состоящий из трех позиций (первая - цифра от 1 до 4, вторая - буква А или П, третья - номер, начиная с 1). Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) ___________ __________ _________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 16.10.2013 № 411
Похожие документы
- Сведения о выполнении плана мероприятий по подготовке домов к эксплуатации в осенне-зимних условиях на территории Люберецкого района Московской области
- Сведения об условиях лесного конкурса на право аренды участков лесного фонда для заготовки древесины. Форма № 4
- Сведения об объемах бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете субъекта на реализацию мероприятий Программы, а также об объемах средств, предусмотренных в местных бюджетах и привлекаемых из внебюджетных источников (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года")
- Сведения об объемах субсидий, предоставляемых субъекту на реализацию мероприятий Программы, целевых индикаторах и показателей результативности (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года")
- Сведения об объеме бюджетных ассигнований, предусмотренном в консолидированном бюджете субъекта Российской Федерации, на финансовое обеспечение расходных обязательств по софинансированию (финансовому обеспечению) мероприятий по реализации Программы, а также об объеме средств, привлекаемых из внебюджетных источников (приложение к соглашению о порядке и условиях предоставления субсидий из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на мероприятия федеральной целевой программы "Социальное развитие села до 2013 года")
