Сведения о деятельности кредитной организации, связанной с переводом электронных денежных средств (квартальная, полугодовая форма)

Приложение 1 к Указанию Банка России от 12 ноября 2009 года N 2332-У "О перечне, формах и порядке составления и представления форм отчетности кредитных организаций в Центральный банк Российской Федерации" (введена Указанием Банка России от 03.12.2012 N 2926-У,

в ред. Указания Банка России
от 03.06.2013 N 3006-У)

                                                      Банковская отчетность
------------------------------------------
¦    Код   ¦  Код кредитной организации  ¦
¦территории¦          (филиала)          ¦
¦ по ОКАТО +-----------------------------+
¦          ¦по ОКПО¦регистрационный номер¦
¦          ¦       ¦ (/порядковый номер) ¦
+----------+-------+---------------------+
¦          ¦       ¦                     ¦
-----------+-------+----------------------

СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, СВЯЗАННОЙ
С ПЕРЕВОДОМ ЭЛЕКТРОННЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

по состоянию на "__" _________ г.

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации _________
Почтовый адрес ___________________________________________________

Код формы 0409259

Квартальная (Полугодовая)

Раздел I.  Сведения  об операциях  с  использованием  электронных  средств
платежа,  связанных  с  увеличением  и  (или) переводом остатка электронных
денежных средств

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Но-   ¦  Условный код   ¦   Количество    ¦Остаток¦     Операции по увеличению      ¦            Операции по переводу            ¦
¦мер   ¦ и наименование  ¦   электронных   ¦элек-  ¦  остатка электронных денежных   ¦    остатка электронных денежных средств    ¦
¦стро- ¦ товарного знака ¦средств платежа, ¦тронных¦             средств             ¦                                            ¦
¦ки    ¦    оператора    ¦       ед.       ¦денеж- ¦                                 ¦                                            ¦
¦      ¦   электронных   +-----------------+ных    +---------------------------------+--------------------------------------------+
¦      ¦денежных средств ¦на от-  ¦с ис-   ¦средств¦количество, ед. ¦сумма, тыс. руб.¦   количество, ед.    ¦   сумма, тыс. руб.  ¦
¦      ¦                 ¦четную  ¦пользо- ¦на от- +----------------+----------------+----------------------+---------------------+
¦      ¦                 ¦дату    ¦ванием  ¦четную ¦всего¦ из них:  ¦всего¦ из них:  ¦всего¦    из них:     ¦всего¦    из них:    ¦
¦      ¦                 ¦        ¦которых ¦дату,  ¦     +----------+     +----------+     +----------------+     +---------------+
¦      ¦                 ¦        ¦совер-  ¦тыс.   ¦     ¦абонентами¦     ¦абонентами¦     ¦на бан-¦выдан-  ¦     ¦на бан-¦выдан- ¦
¦      ¦                 ¦        ¦шались  ¦руб.   ¦     ¦операторов¦     ¦операторов¦     ¦ковский¦ный на- ¦     ¦ковский¦ный на-¦
¦      ¦                 ¦        ¦опера-  ¦       ¦     ¦  связи   ¦     ¦  связи   ¦     ¦счет   ¦личными ¦     ¦счет   ¦личными¦
¦      ¦                 ¦        ¦ции с   ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦денеж-  ¦     ¦       ¦денеж- ¦
¦      ¦                 ¦        ¦начала  ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦ными    ¦     ¦       ¦ными   ¦
¦      ¦                 ¦        ¦года    ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦средст- ¦     ¦       ¦средст-¦
¦      ¦                 ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦вами    ¦     ¦       ¦вами   ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦  1   ¦        2        ¦   3    ¦   4    ¦   5   ¦  6  ¦    7     ¦  8  ¦    9     ¦ 10  ¦  11   ¦   12   ¦ 13  ¦  14   ¦  15   ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦  1   ¦Всего по         ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦________________,¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦ (наименование и ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦      код)       ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦                 ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦в том числе:     ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦ 1.1  ¦ персонифициро-  ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦ ванные,         ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦  из них:        ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦1.1.1 ¦  предоплаченные ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦  карты          ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦ 1.2  ¦ неперсонифициро-¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦   X    ¦     ¦       ¦   X   ¦
¦      ¦ ванные,         ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
¦      ¦  из них:        ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦1.2.1 ¦  предоплаченные ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦   X    ¦     ¦       ¦   X   ¦
¦      ¦  карты          ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦ 1.3  ¦ корпоративные,  ¦        ¦        ¦       ¦     ¦    X     ¦     ¦    X     ¦     ¦       ¦   X    ¦     ¦       ¦   X   ¦
¦      ¦  из них:        ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦1.3.1 ¦  предоплаченные ¦        ¦        ¦       ¦     ¦    X     ¦     ¦    X     ¦     ¦       ¦   X    ¦     ¦       ¦   X   ¦
¦      ¦  карты          ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦      ¦                 ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦ ...  ¦                 ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+-------+
¦                                                   Итого по кредитной организации                                                ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦  X   ¦                 ¦        ¦        ¦       ¦     ¦          ¦     ¦          ¦     ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦
-------+-----------------+--------+--------+-------+-----+----------+-----+----------+-----+-------+--------+-----+-------+--------

Раздел  II. Сведения о переводах электронных  денежных  средств  в  разрезе
получателей денежных средств

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦Номер ¦     Условный код     ¦   Количество переводов    ¦ Сумма переводов электронных ¦
¦строки¦    и наименование    ¦   электронных денежных    ¦ денежных средств, тыс. руб. ¦
¦      ¦   товарного знака    ¦       средств, ед.        ¦                             ¦
¦      ¦оператора электронных +---------------------------+-----------------------------+
¦      ¦   денежных средств   ¦  в пользу   ¦  в пользу   ¦   в пользу    ¦  в пользу   ¦
¦      ¦                      ¦ юридических ¦ физических  ¦  юридических  ¦ физических  ¦
¦      ¦                      ¦     лиц     ¦     лиц     ¦      лиц      ¦     лиц     ¦
¦      ¦                      +-------------+-------------+---------------+-------------+
¦      ¦                      ¦  в   ¦в     ¦  в   ¦в     ¦   в   ¦в      ¦  в   ¦в     ¦
¦      ¦                      ¦рублях¦иност-¦рублях¦иност-¦рублях ¦иност- ¦рублях¦иност-¦
¦      ¦                      ¦      ¦ранной¦      ¦ранной¦       ¦ранной ¦      ¦ранной¦
¦      ¦                      ¦      ¦валюте¦      ¦валюте¦       ¦валюте ¦      ¦валюте¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦  1   ¦          2           ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦  6   ¦   7   ¦   8   ¦  9   ¦  10  ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦  1   ¦Всего по              ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      ¦_____________________,¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      ¦ (наименование и код) ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      ¦в том числе:          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦ 1.1  ¦персонифицированные,  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      ¦из них:               ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦1.1.1 ¦предоплаченные карты  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦ 1.2  ¦неперсонифицированные,¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      ¦из них:               ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦1.2.1 ¦предоплаченные карты  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦ 1.3  ¦корпоративные,        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      ¦из них:               ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦1.3.1 ¦предоплаченные карты  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦      +----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦      ¦                      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦ ...  ¦                      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+------+----------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+------+
¦                            Итого по кредитной организации                             ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦                             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
------------------------------+------+------+------+------+-------+-------+------+-------

Раздел  III.  Сведения  об   устройствах,  предназначенных  для  совершения
переводов электронных денежных средств

---------------------------------------------------------------------------
¦ Номер ¦   Условный код и   ¦    Количество устройств, обслуживающих     ¦
¦строки ¦    наименование    ¦ электронные средства платежа для перевода  ¦
¦       ¦  товарного знака   ¦     электронных денежных средств, ед.      ¦
¦       ¦     оператора      +--------------------------------------------+
¦       ¦    электронных     ¦всего¦               из них:                ¦
¦       ¦  денежных средств  ¦     +--------------------------------------+
¦       ¦                    ¦     ¦ для увеличения и ¦   для перевода    ¦
¦       ¦                    ¦     ¦ (или) уменьшения ¦    электронных    ¦
¦       ¦                    ¦     ¦     остатка      ¦ денежных средств  ¦
¦       ¦                    ¦     ¦   электронных    ¦                   ¦
¦       ¦                    ¦     ¦ денежных средств ¦                   ¦
+-------+--------------------+-----+------------------+-------------------+
¦   1   ¦         2          ¦  3  ¦        4         ¦         5         ¦
+-------+--------------------+-----+------------------+-------------------+
¦       ¦                    ¦     ¦                  ¦                   ¦
+-------+--------------------+-----+------------------+-------------------+
¦       ¦                    ¦     ¦                  ¦                   ¦
+-------+--------------------+-----+------------------+-------------------+
¦  ...  ¦                    ¦     ¦                  ¦                   ¦
+-------+--------------------+-----+------------------+-------------------+
¦       ¦                    ¦     ¦                  ¦                   ¦
+-------+--------------------+-----+------------------+-------------------+
¦                     Итого по кредитной организации                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦   x   ¦                    ¦     ¦                  ¦                   ¦
--------+--------------------+-----+------------------+--------------------

Руководитель                 (Ф.И.О.)

Исполнитель                  (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ______________ г.

Источник - Указание Банка России от 12.11.2009 № 2332-У (с изменениями и дополнениями на 2014 год)