Сведения о деятельности центра здоровья. Форма № 68
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ______________ N ______ (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н, от 19.04.2011 N 328н)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ ¦ ¦ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ ¦ ¦ за ____________ 20__ года ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ---------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Отчетная форма ¦ ¦ ¦ представления ¦ ---------------------- +--------------------------------+----------------+ ------ ¦Государственные учреждения ¦ 10 числа ¦ ¦N 68¦ ¦здравоохранения субъектов ¦ следующего ¦ ------ ¦Российской Федерации и ¦ за отчетным ¦ ¦учреждения здравоохранения ¦ периодом ¦ Утверждена Приказом ¦муниципальных образований ¦ месяца ¦ Минздравсоцразвития ¦(амбулаторно-поликлинические, ¦ ¦ России ¦стационарно-поликлинические, ¦ ¦ от 19 августа 2009 г. ¦врачебно-физкультурные ¦ ¦ N 597н ¦диспансеры, Центры медицинской ¦ ¦ ¦профилактики и др.), имеющие в ¦ ¦ (ежемесячная - ¦своем составе центр здоровья: ¦ ¦ нарастающим итогом, ¦ - органам исполнительной ¦ ¦ годовая) ¦ власти субъектов Российской ¦ ¦ ¦ Федерации; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Органы исполнительной власти ¦ 20 числа ¦ ¦субъекта Российской ¦ следующего за ¦ ¦Федерации ¦ отчетным ¦ ¦ - Министерству здравоохранения¦ периодом ¦ ¦ и социального развития ¦ месяца ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ---------------------------------+----------------- 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1.1. СТРУКТУРА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ (1001) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование кабинетов ¦ N ¦ Всего ¦ ¦ ¦строки¦кабинетов ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе¦ 01 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Кабинет инструментально-лабораторного обследования ¦ 02 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Лечебно-физкультурный кабинет (зал) ¦ 03 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Кабинет школы здоровья 1 ¦ 04 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Кабинет здорового ребенка ¦ 05 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Кабинет врача, прошедшего тематическое ¦ ¦ ¦ ¦усовершенствование по формированию здорового образа ¦ ¦ ¦ ¦жизни ¦ 06 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Прочие 2 ¦ 07 ¦ ¦ --------------------------------------------------------+------+----------- -------------------------------- 1 Указать наименование школ здоровья. 2 Указать наименование кабинетов. 1.2. ШТАТЫ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ НА КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ПЕРИОДА (1200) ------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование ¦ N ¦ Число ¦ Число физических ¦ Наличие 1 ¦ ¦ ¦строки¦должностей ¦ лиц на занятых ¦квалификационной ¦ ¦ ¦ +-----------+ должностях ¦ категории ¦ ¦ ¦ ¦штат-¦заня-+------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ные ¦тые ¦ основные ¦совмес-¦ высшая ¦ I ¦ II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работники ¦тители ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦Врачи - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руководители ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦ из числа врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (стр. 01) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ прошли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тематическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ усовершенствование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по формированию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здорового образа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жизни - всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руководители ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦Средний медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦персонал ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦Прочий персонал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(программист) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----+ ¦Всего по центру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоровья ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------+-----+-----+----------+-------+--------+---+----- -------------------------------- 1 Указываются квалификационные категории основных работников центра здоровья. 1.3. ОБОРУДОВАНИЕ (1300) 1.3.1. Центр здоровья для взрослого населения --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование оборудования ¦ N ¦Коли- ¦ Количество ¦ ¦ ¦строки¦чество ¦введенного в¦ ¦ ¦ ¦единиц ¦эксплуатацию¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦ Аппаратно-программный комплекс для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скрининг-оценки уровня психофизиологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и соматического здоровья, функциональных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адаптивных резервов организма с комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования для измерения параметров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физического развития, в состав которого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦входит: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ персональный компьютер; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ программное обеспечение Комплекса (за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением операционных и офисных систем) ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Система скрининга сердца компьютеризированная¦ ¦ ¦ ¦ ¦(экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сигналам от конечностей) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Система ангиологического скрининга с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автоматическим измерением систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериального давления и расчета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плечелодыжечного индекса ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Аппарат для комплексной детальной оценки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функций дыхательной системы (спирометр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компьютеризированный) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Биоимпедансметр для анализа внутренних сред ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организма (процентное соотношение воды, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечной и жировой ткани) ¦ 05 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Экспресс-анализатор для определения общего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦холестерина и глюкозы в крови (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принадлежностями) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Оборудование для определения токсических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ в биологических средах организма ¦ 07 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха¦ ¦ ¦ ¦ ¦с определением карбоксигемоглобина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Анализатор котинина и других биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маркеров в крови и моче ¦ 09 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Смокелайзер ¦ 10 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Кардиотренажер ¦ 11 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой) ¦ 12 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Рабочее место гигиениста стоматологического, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в состав которого входит: установка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологическая, компрессор, пылесос ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слюноотсос, пескоструйный аппарат, комплект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мебели ¦ 13 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Рабочее место среднего медицинского ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦персонала офтальмологического кабинета, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состав которого входит: набор пробных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очковых линз и призм с пробной оправой, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проектор знаков, автоматический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рефрактометр, автоматический пневмотонометр ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+------+-------+------------- 1.3.2. Центр здоровья для детей --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование оборудования ¦ N ¦Коли- ¦ Количество ¦ ¦ ¦строки¦чество ¦введенного в¦ ¦ ¦ ¦единиц ¦эксплуатацию¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Аппаратно-программный комплекс для скрининг- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценки уровня психофизиологического и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соматического здоровья, функциональных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адаптивных резервов организма с комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования для измерения параметров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физического развития, в состав которого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦входит: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ персональный компьютер (по числу рабочих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мест); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ программное обеспечение Комплекса (за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключением операционных и офисных систем); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ комплект оборудования для измерения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦параметров физического развития (ростомер, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦весы напольные, динамометр); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компьютерный электрокардиограф в комплекте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с электродами ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Аппарат для комплексной детальной оценки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функций дыхательной системы (спирометр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компьютеризированный) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Биоимпедансметр для анализа внутренних сред ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организма (процентное соотношение воды, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечной и жировой ткани) ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Экспресс-анализатор для определения общего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦холестерина и глюкозы в крови (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принадлежностями) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Анализатор для определения токсических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ в биологических средах организма ¦ 05 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Анализатор котинина и других биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маркеров в моче ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха¦ ¦ ¦ ¦ ¦с определением карбоксигемоглобина ¦ 07 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой) ¦ 08 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Рабочее место гигиениста стоматологического, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в состав которого входит: установка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологическая универсальная с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковым скалером ¦ 09 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Весы медицинские для взвешивания грудных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей ¦ 10 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Комплект оборудования для наглядной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пропаганды здорового образа жизни ¦ 11 ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+------+-------+------------+ ¦Оборудование для зала физкультуры ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+------+-------+------------- 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ 2.1. КОНТИНГЕНТЫ ОБРАТИВШИХСЯ ГРАЖДАН ВЗРОСЛЫЕ (18 ЛЕТ И СТАРШЕ) (2001) -------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦Всего¦Из них ¦ Из них ¦Назначены ¦ Направлено ¦ ¦ показателя ¦строки¦ ¦первич-¦ выявлено ¦индиви- ¦ первично ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но +-------------+дуальные +----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоро-¦с фак-¦планы по ¦к врачам¦в ста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вые ¦торами¦здоровому ¦специа- ¦ционар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска ¦образу ¦листам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизни ¦АПУ 1 ¦ ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦Обратившиеся в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦центр здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самостоятельно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЛПУ по месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прикрепления ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦направленные из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врачом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граждан с I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(практически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоров) и II ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(риск развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦группами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоровья ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------+ ¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работодателем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по заключению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периодических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотров ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------+-----+-------+------+------+----------+--------+-------- -------------------------------- 1 Амбулаторно-поликлинические учреждения. ДЕТИ (0 - 17 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО), ОБРАТИВШИЕСЯ В ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ (2002) -------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦Всего¦Из них ¦ Из них ¦Назначены ¦ Направлено ¦ ¦ показателя ¦строки¦ ¦первич-¦ выявлено ¦индивиду- ¦ первично ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но +-------------+альные +---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоро-¦с фак-¦планы по ¦к вра- ¦в ста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вые ¦торами¦здоровому ¦чам- ¦ционар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска ¦образу ¦специа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизни ¦листам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в АПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 10 ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦Обратившиеся в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦центр здоровья -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самостоятельно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦дети, у которых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦решение о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦посещении центра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здоровья принято¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родителями (или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другим законным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителем) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самостоятельно ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦направленные АПУ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 по месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прикрепления ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работниками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждений ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------+ ¦направленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из стационаров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после острого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+-----+-------+------+------+----------+-------+-------- -------------------------------- 1 Амбулаторно-поликлинические учреждения. ДЕТИ (0 - 17 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО), ОБСЛЕДОВАННЫЕ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ (2003) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Возраст ¦ ¦ ¦строки +-----------------+ ¦ ¦ ¦0 - 14 ¦ 15 - 17 ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦Всего обследовано детей ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровые ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦ с факторами риска ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦ назначены индивидуальные планы по здоровому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образу жизни ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦ направлены (из строки 01): ¦ 05 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦ в амбулаторно-поликлинические учреждения ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------+-------+---------+ ¦ в стационар ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+-------+-------+---------- 2.2. ПОСЕЩЕНИЯ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ (2004) Всего посещений ____ 1, из них дети (0 - 17 лет включительно) ___ 2. 2.3. ОСМОТРЕНО ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ (2005) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Осмотрено¦ N ¦ Из числа граждан, осмотренных врачами-специалистами ¦ ¦врачами- ¦строки+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦специа- ¦ ¦ здоровые ¦ с факторами риска ¦ направлены к врачам- ¦ направлены в стационар ¦ ¦листами ¦ ¦ ¦ ¦ специалистам в АПУ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------------+---------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦всего¦в том ¦ из них ¦всего¦в том ¦ из них ¦всего¦ в том ¦ из них ¦всего¦в том ¦ из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числе +--------------+ ¦числе +---------------+ ¦ числе +-------------+ ¦числе +-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ дети ¦0 - 14¦15 - 17¦ ¦ дети ¦0 - 14¦15 - 17 ¦ ¦ дети ¦0 - 14¦ 15 - ¦ ¦ дети ¦0 - 14¦ 15 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 17¦ лет ¦ лет ¦ ¦0 - 17¦ лет ¦ лет ¦ ¦0 - 17 ¦ лет ¦17 лет¦ ¦0 - 17¦ лет ¦17 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------+ ¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+------+-----+------+------+-------+-----+------+------+--------+-----+-------+------+------+-----+------+------+------- 2.4. ОБСЛЕДОВАНО В КАБИНЕТЕ ТЕСТИРОВАНИЯ (2006) ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование оборудования ¦ N ¦ Число ¦ Количество ¦Выявлено лиц с ¦ ¦ ¦строки¦обследованных¦ проведенных ¦ факторами ¦ ¦ ¦ ¦ лиц ¦ обследований ¦ риска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (первичных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ повторных) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--------------+---------------+ ¦ ¦ ¦всего¦ в том ¦всего ¦ в том ¦всего ¦ в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ числе ¦ ¦ числе ¦ ¦ числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дети ¦ ¦ дети ¦ ¦ дети ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0 - 17 ¦ ¦0 - 17 ¦ ¦ 0 - 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Аппаратно-программный комплекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для скрининг-оценки уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психофизиологического и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соматического здоровья, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функциональных и адаптивных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦резервов организма с комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования для измерения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦параметров физического развития, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в состав которого входит: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ персональный компьютер; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ программное обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Комплекса (за исключением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционных и офисных систем) ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Система скрининга сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компьютеризированная (экспресс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка состояния сердца по ЭКГ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сигналам от конечностей) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Система ангиологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скрининга с автоматическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦измерением систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериального давления и расчета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плечелодыжечного индекса ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Аппарат для комплексной детальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценки функций дыхательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы (спирометр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦компьютеризированный) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Биоимпедансметр для анализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутренних сред организма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(процентное соотношение воды, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечной и жировой ткани) ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Экспресс-анализатор для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения общего холестерина и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы в крови (с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принадлежностями) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Оборудование для определения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦токсических веществ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биологических средах организма ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Анализатор окиси углерода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдыхаемого воздуха с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определением карбоксигемоглобина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Анализатор котинина и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биологических маркеров в крови и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моче ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Смокелайзер ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Кардиотренажер ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Пульсоксиметр (оксиметр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульсовой) ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Рабочее место гигиениста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического, в состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которого входит: установка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологическая, компрессор, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пылесос слюноотсос, пескоструйный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарат, комплект мебели ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------+ ¦Рабочее место среднего ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского персонала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦офтальмологического кабинета, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состав которого входит: набор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пробных очковых линз и призм с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пробной оправой, проектор знаков, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автоматический рефрактометр, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автоматический пневмотонометр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+------+-----+-------+------+-------+------+--------- (2007) Число комплексных обследований, всего ___ 1, из них дети (0 - 17 лет включительно) ___ 2. 2.5. Деятельность кабинета лечебной физкультуры (2008) Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦N строки ¦ Всего ¦ +---------------------------------------------------+---------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------------------------------------------+---------+-----------+ ¦Число лиц, закончивших лечение, - всего ¦ 01 ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------+-----------+ ¦ из них дети 0 - 17 лет включительно ¦ 02 ¦ ¦ +---------------------------------------------------+---------+-----------+ ¦Число отпущенных процедур - всего ¦ 03 ¦ ¦ ----------------------------------------------------+---------+------------ 2.6. Школы здоровья (2009) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ N ¦Всего¦ Из них ¦ ¦ ¦строки¦ ¦ детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (0 - 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ включительно) ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦Число лиц, обученных основам здорового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образа жизни, - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦Число лиц, обученных в школах здоровья, - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦ в том числе в: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ школе профилактики артериальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертензии ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦ школе профилактики заболеваний костно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечной системы ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦ школе профилактики бронхиальной астмы ¦ 05 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦ школе профилактики сахарного диабета ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+------+-----+---------------+ ¦ прочих школах ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------+------+-----+---------------- Дата составления документа "__" ______________ 20__ г. Должность руководителя организации _______________ ________________ (подпись) (ФИО) Должность лица, ответственного за составление формы _______________ ________________ (подпись) (ФИО) Номер контактного телефона _________________.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Сведения о деятельности дошкольной образовательной организации. Форма № 85-К (годовая)
- Сведения о деятельности организаций, осуществляющих управление многоквартирными домами. Форма № 1-УМД
- Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации. Форма № 2-С (годовая)
- Сведения к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (при их перечислении юридическому лицу)
- Сведения о деятельности газотранспортных организаций. Форма № 1-ГАЗ (труб)
