Сведения о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе) негосударственного пенсионного фонда (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к Административному регламенту по предоставлению Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по согласованию состава ликвидационной комиссии негосударственного пенсионного фонда

Рекомендуемый образец

                                 СВЕДЕНИЯ
о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе)
негосударственного пенсионного фонда

_______________________________________________________________________
(полное наименование ликвидируемого негосударственного
пенсионного фонда на русском языке)

---------------------------------------------------------------------------
¦1    ¦Данные о члене ликвидационной комиссии (ликвидаторе)               ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦1.1  ¦Фамилия              ¦                                             ¦
+-----+---------------------+---------------------------------------------+
¦1.2  ¦Имя                  ¦                                             ¦
+-----+---------------------+---------------------------------------------+
¦1.3  ¦Отчество             ¦                                             ¦
+-----+---------------------+---------------------------------------------+
¦1.4  ¦ИНН (при наличии)    ¦                                             ¦
+-----+---------------------+---------------------------------------------+
¦2    ¦Должность            ¦                                             ¦
+-----+---------------------+---------------------------------------------+
¦3    ¦Данные документа, удостоверяющего личность     ¦                   ¦
+-----+-----------------------------------------------+-------------------+
¦3.1  ¦Вид документа, удостоверяющего личность        ¦паспорт            ¦
+-----+-----------------------------------------------+-------------------+
¦3.2  ¦Серия                  ¦3.3.¦Номер             ¦3.4.¦Дата выдачи   ¦
+-----+-----------------------+----+------------------+----+--------------+
¦3.5  ¦Кем выдан                                                          ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦3.6  ¦Код подразделения                                                  ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦4    ¦Адрес места жительства                                             ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦4.1  ¦Адрес места  жительства  в  Российской  Федерации  (при  отсутствии¦
¦     ¦указывается место пребывания)                                      ¦
¦     +-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦4.1.1. Почтовый индекс            ¦                                ¦
¦     +----------------------------------+--------------------------------+
¦     ¦4.1.2. Субъект Российской         ¦                                ¦
¦     ¦Федерации                         ¦                                ¦
¦     +----------------------------------+--------------------------------+
¦     ¦4.1.3. Район                      ¦                                ¦
¦     +----------------------------------+--------------------------------+
¦     ¦4.1.4. Город                      ¦                                ¦
¦     +----------------------------------+--------------------------------+
¦     ¦4.1.5. Населенный пункт           ¦                                ¦
¦     +----------------------------------+--------------------------------+
¦     ¦4.1.6. Улица                      ¦                                ¦
¦     +----------------------------------+--------------------------------+
¦     ¦4.1.7. Номер дома       ¦4.1.8. Номер корпуса    ¦4.1.9. Номер     ¦
¦     ¦(владения)              ¦(строения)              ¦квартиры         ¦
+-----+------------------------+------------------------+-----------------+
¦5    ¦Контактный телефон                                                 ¦
¦     +-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦5.1. Код города         ¦    5.2. Телефон                          ¦
------+------------------------+-------------------------------------------

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_______________________________       _________________________________
(личная подпись лица, на                 (расшифровка подписи)
которого представлены сведения)

_______________________________      __________  ______________________
(наименование должности:           (личная    (расшифровка подписи)
(председатель ликвидационной         подпись)
комиссии или ликвидатор))    М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 02.08.2012 № 12-69/пз-н