Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию. Форма № 8 (квартальная). Вариант 2
Приложение N 1 к Приказу Федерального фонда ОМС от 28 февраля 2014 г. N 19
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому¦ ¦ страхованию ¦ ¦ ¦ ¦ на 1-ое _________ 20__ года ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦ Форма N 8 ¦ +--------------------+---------------------------+ ----------------------- ¦территориальные ¦не позднее 1 числа ¦ ¦фонды ОМС ¦четвертого месяца, ¦ Приказ ФОМС ¦ ¦следующего за отчетным ¦ Об утверждении формы ¦ ¦периодом ¦ от __________ N ___ ¦ ¦ ¦ О внесении изменений ¦- Федеральному фонду¦за год - не позднее ¦ (при наличии) ¦ОМС ¦1 апреля года, следующего ¦ от __________ N ___ ¦ ¦за отчетным годом ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦ ---------------------+---------------------------- -----------------------
Наименование отчитывающейся организации ________________________ Почтовый адрес _________________________________________________ Код отчитывающейся организации по ОКПО
1 2 3
Код по ОКЕИ: человек - 792 -------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Численность лиц, ¦ из них: обеспечено ¦ ¦ ¦строки¦застрахованных по ОМС ¦ полисом ОМС единого ¦ ¦ ¦ ¦ (в соответствии с ¦ образца ¦ ¦ ¦ ¦ региональным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сегментом единого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованных лиц) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦Всего ¦ в том числе: ¦Всего ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+ +--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦рабо- ¦нерабо-¦ ¦рабо- ¦нерабо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦тающие ¦тающие ¦ ¦тающие¦тающие ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦Застраховано по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскому страхованию, всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦Из стр. 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дети в возрасте: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от 0 до 17 лет, всего ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ из строки 04: дети от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0 до 4 лет ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ 18 лет и старше ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦Из строки 01 лица: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ моложе трудоспособного возраста от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0 до 15 лет, всего ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в трудоспособном возрасте, всего ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины 16 - 59 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины 16 - 54 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ из строки 17: мужчины 18 - 59 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ из строки 18: женщины 18 - 54 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ старше трудоспособного возраста, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ в том числе: мужчины 60 лет и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ старше ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ женщины 55 лет и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ старше ¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦Из строки 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застраховано территориальным фондом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦Из строки 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иностранные граждане и лица без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражданства, всего ¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ временно проживающие на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ территории Российской Федерации ¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------+ ¦Лица, имеющие право на медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь в соответствии с Федеральным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦законом "О беженцах" ¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+------+------+-------+-------+------+------+-------- Руководитель территориального фонда ОМС ____________ ___________ (ФИО) (подпись) Уполномоченное 1 должностное лицо страхователя для неработающих граждан ____________ ___________ (ФИО) (подпись) Должностное лицо территориального фонда ОМС, ответственное за представление информации ____________ ___________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________ "__" ______ 20__ года (номер (дата составления контактного формы) телефона)
1 Уполномоченное должностное лицо страхователя для неработающих граждан подписывает форму по состоянию на 1 апреля отчетного года.
Источник - Приказ ФФОМС от 28.02.2014 № 19
Похожие документы
- Сведения о численности избирателей, участников референдума, зарегистрированных на территории города Байконур (Республика Казахстан). Форма № 4.3риур
- Сведения о списании безнадежной к взысканию недоимки и задолженности по пеням и штрафам по местным налогам и сборам, установленным в г. Троицке Московской области
- Сведения о численности избирателей, участников референдума, зарегистрированных за пределами территории Российской Федерации. Форма № 4.2риур
- Сведения о численности избирателей, участников референдума, зарегистрированных на территории субъекта Российской Федерации. Форма № 4.1риур
- Сведения о численности избирателей, участников референдума, зарегистрированных на территории консульского округа. Форма № 3.3риур
