Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма № 04-ФР
Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 04-ФР
СВЕДЕНИЯ о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ФМБА России ___________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п¦ Наименование сведений ¦ Содержание ¦ ¦ ¦ ¦ сведений ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ I ¦Персональные данные больного ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 1 ¦Фамилия ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 2 ¦Имя ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 3 ¦Отчество ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 4 ¦Пол ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 5 ¦Дата рождения ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 6 ¦Полис ОМС: ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 6.1 ¦Серия полиса ОМС ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 6.2 ¦Номер полиса ОМС ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 6.3 ¦Название страховой организации, выдавшей полис ОМС ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 7 ¦Код территории адреса больного по Общероссийскому¦ ¦ ¦ ¦классификатору административно-территориальных¦ ¦ ¦ ¦образований ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 8 ¦Адрес места жительства (проживания) ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 9 ¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 10 ¦Серия документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 11 ¦Номер документа, удостоверяющего личность ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 12 ¦Кем выдан документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 13 ¦Когда выдан документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 14 ¦Страховой номер индивидуального лицевого счета¦ ¦ ¦ ¦Пенсионного фонда Российской Федерации ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 15 ¦Уникальный номер регистровой записи ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ II ¦Сведения о заболевании ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 16 ¦Код заболевания ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 17 ¦Код медицинской организации, направившей сведения о¦ ¦ ¦ ¦больном для включения (внесения изменений) в¦ ¦ ¦ ¦Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН) ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 18 ¦Дата включения сведений (внесения изменений сведения)¦ ¦ ¦ ¦о больном в Регистр ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 19 ¦Дата извещения о необходимости исключения сведений о¦ ¦ ¦ ¦больном из Федерального регистра ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 20 ¦Код медицинской организации, направившей извещение об¦ ¦ ¦ ¦исключении сведений о больном из Федерального¦ ¦ ¦ ¦регистра (по ОКПО, по ОГРН) ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 21 ¦Сведения о том, что больной учтен в Федеральном¦ ¦ ¦ ¦регистре лиц, имеющих право на получение¦ ¦ ¦ ¦государственной социальной помощи в соответствии со¦ ¦ ¦ ¦статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N¦ ¦ ¦ ¦178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет¦ ¦ ¦ ¦средств федерального бюджета (код категории граждан,¦ ¦ ¦ ¦указанный в Федеральном законе) ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 22 ¦Сведения о том, что больной имеет право на льготное и¦ ¦ ¦ ¦бесплатное обеспечение лекарственными средствами в¦ ¦ ¦ ¦соответствии с постановлением Правительства¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О¦ ¦ ¦ ¦государственной поддержку развития медицинской¦ ¦ ¦ ¦промышленности и улучшении обеспечения населения и¦ ¦ ¦ ¦учреждений здравоохранения лекарственными препаратами¦ ¦ ¦ ¦и изделиями медицинского назначения" за счет средств¦ ¦ ¦ ¦бюджета субъекта Российской Федерации ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 23 ¦Информация о включении сведений о больном в принятую¦ ¦ ¦ ¦заявку субъекта Российской Федерации для закупки¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 24 ¦Уникальный номер регистровой записи ¦ ¦ +-----+------------------------------------------------------+------------+ ¦ 25 ¦Код операции ¦ ¦ ------+------------------------------------------------------+------------- Руководитель _____________ ______________________ (подпись) (Ф.И.О.) Дата "__" _____________ 20__ г.
Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н
Похожие документы
- Сведения о закупочной деятельности. Форма № 1-закупки (полугодовая)
- Сведения о закупках продукции, работ, услуг (приложение к форме предоставления антимонопольному органу головным исполнителем поставок продукции по государственному оборонному заказу сведений о фактах повышения поставщиками (исполнителями, подрядчиками) цен на сырье, материалы и комплектующие изделия, работы, услуги, необходимые для выполнения государственного оборонного заказа)
- Сведения о закупках продукции для государственных нужд. Форма № 1-госзаказ (регион)
- Сведения о закрепляемости инвалидов на оборудованных (оснащенных) рабочих местах в субъекте Российской Федерации по состоянию на 31 декабря отчетного года
- Сведения о закрытых радионуклидных источниках
