Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за год
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г. N 10
(введено Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 77)
Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за ____ год ___________________________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателей ¦ N ¦За ____ год¦ ¦ ¦строк¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в ¦ 1 ¦ ¦ ¦стационарных учреждениях детей-сирот и детей, ¦ ¦ ¦ ¦находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно ¦ ¦ ¦ ¦представленным медицинскими организациями реестрам ¦ ¦ ¦ ¦счетов после проведения медико-экономической экспертизы¦ ¦ ¦ ¦в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), ¦ ¦ ¦ ¦всего, чел. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 1.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 1.2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ¦ 2 ¦ ¦ ¦ребенка: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. ¦ 2.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. ¦ 2.2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по ¦ 3 ¦ ¦ ¦финансовому обеспечению проведенной диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦ ¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, ¦ ¦ ¦ ¦согласно представленным медицинскими организациями ¦ ¦ ¦ ¦реестрам счетов после проведения медико-экономической ¦ ¦ ¦ ¦экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + ¦ ¦ ¦ ¦стр. 3.2), всего, тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно ¦ 3.1 ¦ ¦ ¦(стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно ¦ 3.2 ¦ ¦ ¦(стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦Остаток неиспользованных средств территориального фонда¦ 4 ¦ ¦ ¦обязательного медицинского страхования на проведение ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦ ¦ситуации, тыс.руб. 1 ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+-----+-----------+ ¦Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по ¦ 5 ¦ ¦ ¦проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных ¦ ¦ ¦ ¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной ¦ ¦ ¦ ¦жизненной ситуации, согласно представленным ¦ ¦ ¦ ¦медицинскими организациями реестрам счетов после ¦ ¦ ¦ ¦проведения медико-экономической экспертизы в субъекте ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------+-----+------------ Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
1 Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
Источник - Приказ ФФОМС от 18.01.2011 № 10 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Сведения о входящих остатках по счетам главной книги
- Сальдовая ведомость по расчетам между железнодорожными администрациями
- Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о выплате правопреемникам средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
- Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в выплате правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
- Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о дополнительной выплате правопреемникам средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
