Сведения для уточнения данных о регистрации по месту жительства граждан Российской Федерации, изменивших фамилию, имя, отчество, пол. Форма № 4А

Приложение 1 к Порядку обеспечения учета населения города Москвы и предоставления сведений о численности избирателей, участников референдума (в ред. Указа Мэра Москвы от 01.11.2012 N 75-УМ)

Форма 4а

                                 СВЕДЕНИЯ
ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДАННЫХ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
1
ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИЗМЕНИВШИХ ФАМИЛИЮ,
ИМЯ, ОТЧЕСТВО, ПОЛ
В ПЕРИОД С "__" _______ 20__ Г. ПО "__" _______ 20__ Г.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Адрес места¦Фамилия,   ¦Фамилия, имя, ¦Дата    ¦Место   ¦Пол¦Гражданство¦Документ, удостоверяющий личность             ¦Дата начала¦
¦п/п¦          2¦имя,       ¦отчество новые¦рождения¦рождения¦   ¦           +----------------------------------------------+регистрации¦
¦   ¦жительства ¦отчество до¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦Вид      ¦Серия и  ¦Орган, выдавший ¦Дата     ¦по месту   ¦
¦   ¦           ¦перемены   ¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦документа¦номер    ¦документ        ¦выдачи   ¦жительства ¦
¦   ¦           ¦           ¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦         ¦документа+----------------+документа¦           ¦
¦   ¦           ¦           ¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦         ¦         ¦Наименование¦Код¦         ¦           ¦
+---+-----------+-----------+--------------+--------+--------+---+-----------+---------+---------+------------+---+---------+-----------+
¦ 1 ¦     2     ¦     3     ¦      4       ¦   5    ¦   6    ¦ 7 ¦     8     ¦    9    ¦   10    ¦     11     ¦12 ¦   13    ¦    14     ¦
+---+-----------+-----------+--------------+--------+--------+---+-----------+---------+---------+------------+---+---------+-----------+
¦   ¦           ¦           ¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦         ¦         ¦            ¦   ¦         ¦           ¦
+---+-----------+-----------+--------------+--------+--------+---+-----------+---------+---------+------------+---+---------+-----------+
¦   ¦           ¦           ¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦         ¦         ¦            ¦   ¦         ¦           ¦
+---+-----------+-----------+--------------+--------+--------+---+-----------+---------+---------+------------+---+---------+-----------+
¦   ¦           ¦           ¦              ¦        ¦        ¦   ¦           ¦         ¦         ¦            ¦   ¦         ¦           ¦
----+-----------+-----------+--------------+--------+--------+---+-----------+---------+---------+------------+---+---------+------------

Руководитель органа, осуществляющего регистрацию граждан
Российской Федерации по месту пребывания и по месту
жительства, выдачу и замену документов, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
___________________________________________________________
(наименование отделения Управления Федеральной миграционной
службы по городу Москве)

_________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

1
В отношении вынужденных переселенцев - по месту пребывания.
2
Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

Источник - Указ Мэра Москвы от 17.07.2006 № 34-УМ (с изменениями и дополнениями на 2012 год)