Структура и содержание отчета о расследовании нарушения
Приложение N 4 к Положению о порядке расследования и учета нарушений в работе объектов ядерного топливного цикла, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 23 декабря 2011 г. N 736
СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ОТЧЕТА О РАССЛЕДОВАНИИ НАРУШЕНИЯ
1. Состав комиссии по расследованию нарушения
Приводят: наименование организации, создавшей комиссию, дату и номер приказа о создании комиссии; наименования организаций, которые представляют председатель и члены комиссии: должности, имена, отчества, фамилии председателя и членов комиссии.
Отчет о расследовании нарушения подписывают председатель и члены комиссии.
2. Описание нарушения
2.1. Приводят информацию об условиях эксплуатации ОЯТЦ (завода, установки, участка), ПР, условиях транспортирования упаковки, состоянии основных и вспомогательных систем/элементов (находятся в эксплуатации, резерве, ремонте; рабочие параметры), о текущем контроле, проверках и техническом обслуживании систем/элементов, испытаниях, ремонтах, об имевшихся повреждениях или дефектах систем/элементов, отклонениях от требований технологического регламента эксплуатации и инструкций по эксплуатации систем/элементов и об обосновании таких отклонений.
При описании нарушения все приводимые сокращенные наименования систем, упаковок и их элементов следует расшифровать при первом упоминании.
Условные буквенные обозначения величин должны соответствовать установленным стандартам.
2.2. Приводят описание хронологической последовательности отказов систем/элементов, действий персонала при нарушении в виде таблицы (образец таблицы представлен ниже), в том числе информацию:
об изменении параметров и режимов;
о срабатывании блокировок и защит;
об автоматическом или ручном срабатывании систем безопасности, о работе других систем/элементов, важных для безопасности;
об отказах систем/элементов, последствиях отказов;
о действиях персонала при нарушении (правильных и неправильных).
Таблица
Последовательность отказов систем/элементов, действий персонала при нарушении
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Время отказа ¦ Событие (действие): ¦ Причина: ¦ ¦ системы/ ¦ отказ системы/ ¦ отклонение от технологического ¦ ¦ элемента, ¦ элемента, повреждение ¦ регламента, требований ¦ ¦ ошибки ¦ упаковки, ошибка ¦ инструкций, недостаток процедур ¦ ¦ персонала ¦ персонала ¦ ¦ +--------------+-----------------------+----------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ---------------+-----------------------+-----------------------------------
К описанию нарушения прилагают имеющиеся графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для его анализа параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - даты отказов систем/элементов, ошибок персонала, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.
3. Последствия нарушения
3.1. Приводят сведения о последствиях нарушения, включая анализ влияния последствий на безопасную эксплуатацию ОЯТЦ, ПР, о радиационных и иных последствиях для персонала, населения и окружающей среды.
3.2. Указывают пределы и (или) условия безопасной эксплуатации, которые были нарушены, ссылку на соответствующий пункт технологического регламента эксплуатации ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковкой, упаковки или пункт инструкции по их эксплуатации.
3.3. Приводят информацию о выходе ЯМ, РВ, вредных химических веществ за установленные границы. Указывают данные о суммарной активности и радионуклидном составе выброса (сброса), другие характеристики.
3.4. Представляют данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз (в мЗв), полученных персоналом, населением. Для нарушений категории "авария" приводят сведения о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или другого вредного воздействия.
3.5. Приводят данные о загрязнении оборудования, помещений и площадки ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковками ЯМ, РВ и РАО, территории за пределами площадки ОЯТЦ, ПР, транспортного средства (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).
3.6. Приводят перечень и наименования поврежденных систем, упаковок и их элементов, указывают характер повреждения.
3.7. Указывают время простоя в связи с расследованием нарушения на ОЯТЦ (заводе, установке, участке), ПР, транспортном средстве с упаковками ЯМ, РВ и РАО.
4. Причины нарушения
4.1. Приводят выводы комиссии о непосредственных причинах нарушения. Если причинами нарушения стали недостатки в работе персонала, указывают наименования его должностей.
Примерами непосредственной причины могут считаться:
механическое повреждение (коррозия, износ, разлом, разрыв, разрушение строительных конструкций);
неисправность в электромеханической части системы/элемента (короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, нарушение изоляции);
неисправность в контрольно-измерительной системе (ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра);
внешнее воздействие природного происхождения (ливень, наводнение, землетрясение, низкие температуры);
внешнее воздействие техногенного происхождения (аварии на транспорте, пожары, взрывы на территориях, прилегающих к ОЯТЦ, ПР, транспортному средству с упаковкой);
неправильные действия персонала при эксплуатации, ремонте, испытаниях.
4.2. Указывают выводы комиссии о коренных причинах нарушения.
Коренными причинами могут считаться:
недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта систем, упаковок, их элементов;
недостаток эксплуатационной документации;
недостаток эксплуатации (управления, организации или планирования работ);
непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;
низкий уровень контроля дисциплины.
5. Предшествующие аналогичные нарушения
Приводят сведения об имевших место нарушениях, обусловленных отказом аналогичных систем/элементов или аналогичными ошибками персонала, с указанием даты нарушения, перечня выполненных компенсирующих мероприятий и выводов комиссии о причинах повторения нарушения.
6. Мероприятия по локализации и ликвидации последствий нарушения
Приводят перечень организационных и технических мер, предпринятых для локализации и ликвидации последствий нарушения, а также оценку эффективности указанных мер.
В случае аварий категорий А1 - А3 указывают степень реализации планов мероприятий по защите персонала и населения.
7. Оценка нарушения с точки зрения обеспечения безопасности
7.1. Приводят результаты проведенной с использованием консервативного подхода оценки последствий нарушения для безопасности ОЯТЦ, ПР, персонала, населения и окружающей среды, которые могли иметь место в случае иного развития нарушения, способность систем/элементов безопасности предотвратить или смягчить такие последствия (исходя из имеющихся сведений о состоянии систем, важных для безопасности, в ходе нарушения).
7.2. Обосновывают присвоенный нарушению уровень по ИНЕС с учетом рекомендаций, содержащихся в Руководстве для пользователей ИНЕС.
8. Недостатки в работе ОЯТЦ, ПР, при транспортировании ЯМ, РВ и РАО, выявленные в процессе расследования нарушения
Приводят перечень выявленных в ходе нарушения недостатков, не связанных непосредственно с данным нарушением:
в действиях персонала;
в работе систем/элементов при нормальной эксплуатации;
в работе систем/элементов, важных для безопасности;
в техническом обслуживании и ремонте;
в эксплуатационной документации;
в организации эксплуатации;
в работе экспериментальных устройств и радиационных источников.
9. Корректирующие меры
Приводят перечень предлагаемых комиссией мер по предотвращению аналогичных нарушений и восстановлению работоспособности ОЯТЦ, ПР, устранению последствий нарушения, а также по устранению нарушений требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, выявленных в ходе расследования. Указывают исполнителей и сроки проведения мероприятий.
Корректирующие меры могут касаться изменений в нормативной и эксплуатационной документации, персонала, а также следующих мероприятий в отношении систем/элементов:
ремонта;
замены;
эксплуатации;
конструирования;
проектирования;
изготовления;
сооружения;
монтажа;
наладки.
Контроль выполнения и эффективности корректирующих мер обеспечивает эксплуатирующая организация.
10. Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения
Приводят перечень действующих нормативных правовых актов, федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, других норм, правил, стандартов, эксплуатационных документов по обеспечению безопасности при эксплуатации ОЯТЦ, ПР, транспортных средств с упаковками, упаковок, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения.
11. Приложения к отчету о расследовании нарушения
11.1. Перечень необходимых приложений к отчету о расследовании нарушения определяет комиссия, проводившая расследование.
11.2. В приложении к отчету о расследовании нарушения приводят:
результаты регистрации изменения состояния систем/элементов во время нарушения;
результаты обследования радиационной обстановки, данные об облучении персонала, медицинские заключения о состоянии здоровья пострадавших в результате нарушения с радиационными последствиями;
объяснительные записки персонала;
технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения;
протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных систем/элементов;
справки метеостанции и выписки из проекта или расчета (при нарушениях из-за внешних воздействий природного происхождения);
другие материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения;
заключения экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения;
данные о каждой единице отказавшей(его), поврежденной(ого) или имеющей(его) дефект системы/элемента/упаковки, включая:
краткое описание отказа системы/элемента, повреждения или дефекта;
тип (марку);
заводской номер;
присвоенное обозначение для конкретного(ой) ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковкой, упаковки;
сведения об организации-изготовителе;
даты изготовления и ввода в эксплуатацию;
дату проведения и вид последнего (перед нарушением) ремонта;
результаты последнего (перед нарушением) осмотра, испытания (соответствие требованиям нормативных и эксплуатационных документов);
время восстановления исправного состояния системы, упаковки и их элементов;
данные о наработке системы/элемента/упаковки с начала эксплуатации и с даты выявления последнего отказа системы (элемента), повреждения или дефекта;
сведения об имевших место аналогичных отказах, повреждениях или дефектах (привести дату выявления) данной или аналогичной системы, упаковки и их элементов.
11.3. Представляют решение о продлении срока расследования нарушения, если он превышает установленный в пункте 14 Положения о порядке расследования и учета нарушений в работе объектов ядерного топливного цикла.
11.3. Излагают особые мнения членов комиссии (при их наличии).
11.4. Отчет о расследовании нарушения подписывается председателем и всеми членами комиссии.
Источник - Приказ Ростехнадзора от 23.12.2011 № 736 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/68398_.gif)
- Структура и содержание правил и методов исследований (испытаний) и измерений, в том числе правил отбора образцов, необходимые для применения исполнения принятого технического регламента и осуществления оценки соответствия (рекомендуемая форма)
- Структура и содержание информационно-аналитических материалов о реализации региональных программ демографического развития, представляемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, ответственными за реализацию мер демографической политики в субъекте Российской Федерации
- Структура и динамика привлеченных средств банка (по видам вкладчиков)
- Структура и динамика привлеченных средств банка (по срокам)
- Структура затрат на обучение (приложение к договору о порядке финансового обеспечения расходов, связанных с оплатой оказанных специалистам услуг по обучению в соответствии с Государственным планом подготовки управленческих кадров для организаций народного хозяйства Российской Федерации в 2007/08 - 2014/15 учебных годах)