Структура и содержание отчета о расследовании нарушения

Приложение N 4 к Положению о порядке расследования и учета нарушений в работе объектов ядерного топливного цикла, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 23 декабря 2011 г. N 736

СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ОТЧЕТА О РАССЛЕДОВАНИИ НАРУШЕНИЯ

1. Состав комиссии по расследованию нарушения

Приводят: наименование организации, создавшей комиссию, дату и номер приказа о создании комиссии; наименования организаций, которые представляют председатель и члены комиссии: должности, имена, отчества, фамилии председателя и членов комиссии.

Отчет о расследовании нарушения подписывают председатель и члены комиссии.

2. Описание нарушения

2.1. Приводят информацию об условиях эксплуатации ОЯТЦ (завода, установки, участка), ПР, условиях транспортирования упаковки, состоянии основных и вспомогательных систем/элементов (находятся в эксплуатации, резерве, ремонте; рабочие параметры), о текущем контроле, проверках и техническом обслуживании систем/элементов, испытаниях, ремонтах, об имевшихся повреждениях или дефектах систем/элементов, отклонениях от требований технологического регламента эксплуатации и инструкций по эксплуатации систем/элементов и об обосновании таких отклонений.

При описании нарушения все приводимые сокращенные наименования систем, упаковок и их элементов следует расшифровать при первом упоминании.

Условные буквенные обозначения величин должны соответствовать установленным стандартам.

2.2. Приводят описание хронологической последовательности отказов систем/элементов, действий персонала при нарушении в виде таблицы (образец таблицы представлен ниже), в том числе информацию:

об изменении параметров и режимов;

о срабатывании блокировок и защит;

об автоматическом или ручном срабатывании систем безопасности, о работе других систем/элементов, важных для безопасности;

об отказах систем/элементов, последствиях отказов;

о действиях персонала при нарушении (правильных и неправильных).

Таблица

Последовательность отказов систем/элементов, действий персонала при нарушении

---------------------------------------------------------------------------
¦ Время отказа ¦  Событие (действие):  ¦             Причина:             ¦
¦   системы/   ¦    отказ системы/     ¦  отклонение от технологического  ¦
¦  элемента,   ¦ элемента, повреждение ¦      регламента, требований      ¦
¦    ошибки    ¦   упаковки, ошибка    ¦ инструкций, недостаток процедур  ¦
¦  персонала   ¦       персонала       ¦                                  ¦
+--------------+-----------------------+----------------------------------+
¦      1       ¦           2           ¦                3                 ¦
---------------+-----------------------+-----------------------------------

К описанию нарушения прилагают имеющиеся графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для его анализа параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - даты отказов систем/элементов, ошибок персонала, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.

3. Последствия нарушения

3.1. Приводят сведения о последствиях нарушения, включая анализ влияния последствий на безопасную эксплуатацию ОЯТЦ, ПР, о радиационных и иных последствиях для персонала, населения и окружающей среды.

3.2. Указывают пределы и (или) условия безопасной эксплуатации, которые были нарушены, ссылку на соответствующий пункт технологического регламента эксплуатации ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковкой, упаковки или пункт инструкции по их эксплуатации.

3.3. Приводят информацию о выходе ЯМ, РВ, вредных химических веществ за установленные границы. Указывают данные о суммарной активности и радионуклидном составе выброса (сброса), другие характеристики.

3.4. Представляют данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз (в мЗв), полученных персоналом, населением. Для нарушений категории "авария" приводят сведения о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или другого вредного воздействия.

3.5. Приводят данные о загрязнении оборудования, помещений и площадки ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковками ЯМ, РВ и РАО, территории за пределами площадки ОЯТЦ, ПР, транспортного средства (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).

3.6. Приводят перечень и наименования поврежденных систем, упаковок и их элементов, указывают характер повреждения.

3.7. Указывают время простоя в связи с расследованием нарушения на ОЯТЦ (заводе, установке, участке), ПР, транспортном средстве с упаковками ЯМ, РВ и РАО.

4. Причины нарушения

4.1. Приводят выводы комиссии о непосредственных причинах нарушения. Если причинами нарушения стали недостатки в работе персонала, указывают наименования его должностей.

Примерами непосредственной причины могут считаться:

механическое повреждение (коррозия, износ, разлом, разрыв, разрушение строительных конструкций);

неисправность в электромеханической части системы/элемента (короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, нарушение изоляции);

неисправность в контрольно-измерительной системе (ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра);

внешнее воздействие природного происхождения (ливень, наводнение, землетрясение, низкие температуры);

внешнее воздействие техногенного происхождения (аварии на транспорте, пожары, взрывы на территориях, прилегающих к ОЯТЦ, ПР, транспортному средству с упаковкой);

неправильные действия персонала при эксплуатации, ремонте, испытаниях.

4.2. Указывают выводы комиссии о коренных причинах нарушения.

Коренными причинами могут считаться:

недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта систем, упаковок, их элементов;

недостаток эксплуатационной документации;

недостаток эксплуатации (управления, организации или планирования работ);

непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;

низкий уровень контроля дисциплины.

5. Предшествующие аналогичные нарушения

Приводят сведения об имевших место нарушениях, обусловленных отказом аналогичных систем/элементов или аналогичными ошибками персонала, с указанием даты нарушения, перечня выполненных компенсирующих мероприятий и выводов комиссии о причинах повторения нарушения.

6. Мероприятия по локализации и ликвидации последствий нарушения

Приводят перечень организационных и технических мер, предпринятых для локализации и ликвидации последствий нарушения, а также оценку эффективности указанных мер.

В случае аварий категорий А1 - А3 указывают степень реализации планов мероприятий по защите персонала и населения.

7. Оценка нарушения с точки зрения обеспечения безопасности

7.1. Приводят результаты проведенной с использованием консервативного подхода оценки последствий нарушения для безопасности ОЯТЦ, ПР, персонала, населения и окружающей среды, которые могли иметь место в случае иного развития нарушения, способность систем/элементов безопасности предотвратить или смягчить такие последствия (исходя из имеющихся сведений о состоянии систем, важных для безопасности, в ходе нарушения).

7.2. Обосновывают присвоенный нарушению уровень по ИНЕС с учетом рекомендаций, содержащихся в Руководстве для пользователей ИНЕС.

8. Недостатки в работе ОЯТЦ, ПР, при транспортировании ЯМ, РВ и РАО, выявленные в процессе расследования нарушения

Приводят перечень выявленных в ходе нарушения недостатков, не связанных непосредственно с данным нарушением:

в действиях персонала;

в работе систем/элементов при нормальной эксплуатации;

в работе систем/элементов, важных для безопасности;

в техническом обслуживании и ремонте;

в эксплуатационной документации;

в организации эксплуатации;

в работе экспериментальных устройств и радиационных источников.

9. Корректирующие меры

Приводят перечень предлагаемых комиссией мер по предотвращению аналогичных нарушений и восстановлению работоспособности ОЯТЦ, ПР, устранению последствий нарушения, а также по устранению нарушений требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, выявленных в ходе расследования. Указывают исполнителей и сроки проведения мероприятий.

Корректирующие меры могут касаться изменений в нормативной и эксплуатационной документации, персонала, а также следующих мероприятий в отношении систем/элементов:

ремонта;

замены;

эксплуатации;

конструирования;

проектирования;

изготовления;

сооружения;

монтажа;

наладки.

Контроль выполнения и эффективности корректирующих мер обеспечивает эксплуатирующая организация.

10. Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения

Приводят перечень действующих нормативных правовых актов, федеральных норм и правил в области использования атомной энергии, других норм, правил, стандартов, эксплуатационных документов по обеспечению безопасности при эксплуатации ОЯТЦ, ПР, транспортных средств с упаковками, упаковок, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения.

11. Приложения к отчету о расследовании нарушения

11.1. Перечень необходимых приложений к отчету о расследовании нарушения определяет комиссия, проводившая расследование.

11.2. В приложении к отчету о расследовании нарушения приводят:

результаты регистрации изменения состояния систем/элементов во время нарушения;

результаты обследования радиационной обстановки, данные об облучении персонала, медицинские заключения о состоянии здоровья пострадавших в результате нарушения с радиационными последствиями;

объяснительные записки персонала;

технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения;

протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных систем/элементов;

справки метеостанции и выписки из проекта или расчета (при нарушениях из-за внешних воздействий природного происхождения);

другие материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения;

заключения экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения;

данные о каждой единице отказавшей(его), поврежденной(ого) или имеющей(его) дефект системы/элемента/упаковки, включая:

краткое описание отказа системы/элемента, повреждения или дефекта;

тип (марку);

заводской номер;

присвоенное обозначение для конкретного(ой) ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковкой, упаковки;

сведения об организации-изготовителе;

даты изготовления и ввода в эксплуатацию;

дату проведения и вид последнего (перед нарушением) ремонта;

результаты последнего (перед нарушением) осмотра, испытания (соответствие требованиям нормативных и эксплуатационных документов);

время восстановления исправного состояния системы, упаковки и их элементов;

данные о наработке системы/элемента/упаковки с начала эксплуатации и с даты выявления последнего отказа системы (элемента), повреждения или дефекта;

сведения об имевших место аналогичных отказах, повреждениях или дефектах (привести дату выявления) данной или аналогичной системы, упаковки и их элементов.

11.3. Представляют решение о продлении срока расследования нарушения, если он превышает установленный в пункте 14 Положения о порядке расследования и учета нарушений в работе объектов ядерного топливного цикла.

11.3. Излагают особые мнения членов комиссии (при их наличии).

11.4. Отчет о расследовании нарушения подписывается председателем и всеми членами комиссии.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 23.12.2011 № 736 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)