Справка врачебно-летной экспертизы авиационного персонала экспериментальной авиации (ЦВЛЭК ЭА) о медицинском освидетельствовании

Приложение N 2
к Правилам
"Врачебно-летная экспертиза
авиационного персонала
экспериментальной авиации
(ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"

Угловой штамп с наименованием
ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

СПРАВКА ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)
о медицинском освидетельствовании N ___

Выдана _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
в том,   что   ему   (ей)   отказано   в  выдаче  Медицинского
свидетельства из-за несоответствия Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003.
Рекомендации _________________________________________________
Повторное освидетельствование не рекомендовано,  рекомендовано
через ______________ месяцев (нужное подчеркнуть).
Отказ в выдаче Медицинского свидетельства может быть обжалован
в установленном порядке в суде.

Дата выдачи справки "__" ____________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ЭА _________ _________   _______________________
(ЦВЛЭК ЭА)       подпись   фамилия      место печати ВЛЭК ЭА
(ЦВЛЭК ЭА)

----------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Угловой штамп с наименованием
ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

В отдел кадров
_________________________________
(наименование авиационной
организации ЭА)

ИЗВЕЩЕНИЕ N _______
об отказе в выдаче Медицинского свидетельства

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество авиационного персонала ЭА)
отказано в  выдаче  Медицинского свидетельства о годности к летной
работе,  полетам,  работе, парашютным прыжкам (нужное подчеркнуть)

"__" __________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ЭА _________ _________   _______________________
(ЦВЛЭК ЭА)        подпись   фамилия      место печати ВЛЭК ЭА
(ЦВЛЭК ЭА)

Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80