Справка органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение 3
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

    Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ

СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

1. Сообщается, что ___________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество застрахованного сотрудника)
проходивший(ая) службу в _________________________________________
(полное наименование органа по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ)
"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в  период  службы  в
органах   по   контролю  за  оборотом   наркотических   средств  и
психотропных                веществ             в            связи
__________________________________________________________________
(указываются характер повреждения здоровья, обусловившего гибель
(смерть),
__________________________________________________________________
и обстоятельства наступления гибели (смерти))
2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится
(фамилия, имя, отчество
застрахованного сотрудника)
в прямой причинной связи  с совершением застрахованным сотрудником
общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим  или
токсическим  опьянением  либо  умышленным причинением вреда своему
здоровью.
3. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)
значатся следующие выгодоприобретатели:
- супруг(а) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
- дочь (сын) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
и т.д.
Справка направляется для решения вопроса о  выплате  страховой
суммы  в  соответствии  с  Федеральным законом от 28 марта 1998 г.
N  52-ФЗ.   В   соответствии   с  иными  федеральными  законами  и
нормативными   правовыми   актами   Российской  Федерации  жизнь и
здоровье сотрудника не подлежат (также подлежат)  1  обязательному
государственному страхованию.

Начальник ____________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

Начальник ____________________________________________________
(финансового подразделения органа по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)