Справка об остатках электронных денежных средств

Приложение N 5 к Приказу ФНС России от 25.07.2012 N ММВ-7-2/519@

Форма по КНД 1114309

                                           ________________________________
(наименование налогового органа)
________________________________
(адрес)

Справка
об остатках электронных денежных средств

Банк __________________________________________________________________
(полное наименование (сокращенное наименование) банка
в соответствии с Книгой государственной регистрации
кредитных организаций)
---------------------           -------------------
ИНН     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--           --+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

В соответствии с запросом налогового органа от ______________ N _______
в отношении
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
(нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката,
учредившего адвокатский кабинет))
-------------------------       -------------------
ИНН/КИО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+--
представляет   информацию  об  остатках  электронных  денежных  средств
указанного лица

---------------------------------------------------------------------------
¦       1        ¦      2      ¦          3           ¦         4         ¦
+----------------+-------------+----------------------+-------------------+
¦     Номер      ¦     Вид     ¦ Цифровой код валюты  ¦      Остаток      ¦
¦  электронного  ¦электронного ¦   (в соответствии    ¦    электронных    ¦
¦    средства    ¦  средства   ¦   с Общероссийским   ¦ денежных средств  ¦
¦    платежа     ¦   платежа   ¦   классификатором    ¦ (руб., коп./вал.) ¦
¦                ¦             ¦        валют)        ¦                   ¦
+----------------+-------------+----------------------+-------------------+
¦                ¦корпоративное¦                      ¦                   ¦
-----------------+-------------+----------------------+--------------------

Указанная информация предоставляется по состоянию на "__" _____ 20__ г.

Представитель банка _________________ ____________ _____________ __________
(должность)      (Ф.И.О.)     (подпись)     (дата)

М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 25.07.2012 № ММВ-7-2/519@