Справка об адресной регистрации объекта недвижимости в городском поселении Истра Московской области

Приложение N 6 к Положению о порядке присвоения адресов объектам недвижимости в городском поселении Истра

                                             "Утверждаю"
Глава г.п. Истра Ю.В. Савельев
______________/______________/
"___" ____________ 201___ года
М.П.

СПРАВКА
ОБ АДРЕСНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ
N _______ от ___________

Субъект: __________________________________________________________________
Основание:
1. Правоудостоверяющий
документ                             от ___________________________________
на земельный участок, расположенный:    ___________________________________
кадастровый номер                       ___________________________________
категория земель                        ___________________________________
разрешенное использование               ___________________________________
2. Документы о приемке в эксплуатацию
законченного строительством объекта     ___________________________________
Строительный адрес:                     ___________________________________
Объект недвижимости:                    ___________________________________
Общие сведения:                         ___________________________________
Местоположение объекта: ___________________________________________________
Зарегистрирован в (наименование организации
технического учета и технической инвентаризации)
под инвентарным номером:                ___________________________________
кадастровый номер объекта недвижимости: ___________________________________
обозначен на плане литерой:             ___________________________________
Присвоенный адрес читать:
___________________________________________________________________________
Адрес   внесен  в   единый   реестр  адресов  городского  поселения   Истра
под номером AR XXX XXX XXX.
Изменения и дополнения принимаются только в установленном порядке.
Отметка о внесении изменений и дополнений:
___________________________________________________________________________
"___" __________ 200__ г.          _______________________________
(подпись должностного лица)
_______________________________
_______________________________
(исполнитель)

СИТУАЦИОННАЯ СХЕМА ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ
М 1:2000 (1000, 5000)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

-----
¦   ¦ - объект недвижимости      AR XXX XXX XXX - номер записи в реестре
-----                            адресов
-----
¦   ¦ - земельный участок
-----

Исполнитель                      _______________/_______________/

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Истра Истринского муниципального района МО от 02.06.2011 № 3/5