Справка о выполнении обязанностей присяжного заседателя. Форма № 16

Приложение N 2 к Приказу Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 15.12.2004 N 161

Форма N 16

     СПРАВКА О ВЫПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПРИСЯЖНОГО ЗАСЕДАТЕЛЯ

Дана _______________ _____о том, что в период с __________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
по ____________ 20__ г. исполнял(а)     обязанности     присяжного
заседателя по уголовному делу в __________________________________
(наименование суда)
для предоставления в _____________________________________________
(место требования)

Председательствующий судья

Работник аппарата суда

Дата

Печать

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 15.12.2004 № 161 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)