Справка о степени тяжести увечья сотрудника органов наркоконтроля

Приложение 13 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1 (в ред. Приказа ФСКН РФ от 14.05.2013 N 362)

Контрольный талон            ¦     Угловой штамп
к справке N                  ¦   военно-врачебной
_____________________________¦      комиссии
¦
Справка выдана               ¦                                   СПРАВКА N
1. __________________________¦                            о степени тяжести увечья
фамилия, имя, отчество       ¦
год рождения                 ¦Выдана _______________________________________________________________________
_____________________________¦              (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
2. Находился на лечении      ¦19__ года рождения в том, что  он  находился  на  стационарном  (амбулаторном)
с _________________ 200_ г.  ¦лечении в
по ________________ 200_ г.  ¦______________________________________________________________________________
3. Диагноз                   ¦                    (наименование лечебного учреждения)
(полный): ________________¦с "__" ___________ 200_ г.               по "__" _____________ 200_ г.
_____________________________¦по поводу ____________________________________________________________________
_____________________________¦                    (указать полный диагноз и дату получения увечья
_____________________________¦______________________________________________________________________________
_____________________________¦                          (ранения, травмы, контузии))
_____________________________¦______________________________________________________________________________
_____________________________¦______________________________________________________________________________
4. Домашний                  ¦______________________________________________________________________________
адрес: ___________________¦что в соответствии с разделом __________ Перечня, утвержденного Постановлением
_____________________________¦Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,
_____________________________¦относится к ______________________________ увечью (ранению, травме, контузии).
_____________________________¦              (указывается: тяжелому или
5. Медицинская карта N ______¦                       легкому)
6. Председатель ВВК:         ¦______________________________________________________________________________
_____________________________¦______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)   ¦
¦    М.П.
Контрольный талон служит для ¦                         Председатель ВВК _____________   ____________________
учета выданных справок для   ¦                                            (подпись)          (фамилия)
получения страховых сумм     ¦
М.П.                     ¦"__" ____________ 200_ г.
¦
¦Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________________

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)