Справка о состоянии здоровья гражданина (члена семьи сотрудника, работника органов по контролю за оборотом наркотиков), выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение 12 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

 Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

СПРАВКА N _______________
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное
государство с неблагоприятным жарким климатом

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________

Специальное звание ________________________________________________________

Член семьи  сотрудника, работник органов по контролю за оборотом наркотиков
(нужное записать)
___________________________________________________________________________

Место службы, работы ______________________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________________

Краткий анамнез ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы __________________________________________
___________________________________________________________________________

Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет)
___________________________________________________________________________

Результаты исследований:
Лабораторных ______________________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________________
___________________________________________________________________________
Электрофизиологических ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструментальных и других _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для сотрудников)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатр   (в   соответствии   со   справкой     психоневрологического    и
наркологического диспансеров)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оториноларинголог _________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) ______________________________
Стоматолог ________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии
(специальное звание)                    (подпись)            (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии
(специальное звание)                    (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)