Справка о результатах рассмотрения материалов выездной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения с учетом возражений, представленных плательщиком страховых взносов (страхователем)

Приложение N 3 к Письму от ______ N ___

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации

Справка
о результатах рассмотрения материалов выездной проверки
правильности расходов на выплату страхового обеспечения
с учетом возражений, представленных плательщиком
страховых взносов (страхователем)

от ___________________

___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рассмотрев   акт   выездной   проверки   правильности  расходов  на выплату
страхового  обеспечения  по обязательному социальному страхованию на случай
временной  нетрудоспособности  и  в связи с материнством от _____________ N
(дата)
_____  и  акт документальной выездной проверки по обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний от _________ N ______ страхователя
(дата)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
-------------------------------------
ИНН ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
КПП ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
и представленных им возражений
Принял  решение  о  непринятии  к зачету расходов на выплату страхового
обеспечения  по  обязательному  социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности  и в связи с материнством, в сумме _____ руб. ____ коп.,
в том числе:
за период _________________ ________ руб. _____ коп.,
за период _________________ ________ руб. _____ коп.
Принял   решение   (о   привлечении  к  ответственности  за  совершение
правонарушения/об  отказе в привлечении  к  ответственности  за  совершение
правонарушения)  в  части  непринятия к зачету расходов, в сумме _____ руб.
_____ коп., в том числе:
за период _________________ ________ руб. _____ коп.,
за период _________________ ________ руб. _____ коп.

Приложение: реестр на ____ листах.

Подпись должностного лица, проводившего выездную проверку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Подпись должностного лица, получившего справку:
_________________________ ____________________ ____________________________
(Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Источник - Письмо Правления ПФ РФ № ТМ-30-24/5182, ФСС РФ № 15-03-10/08-1276П от 23.04.2012