Справка о проведенной выездной проверке правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации. Форма № 12-ФСС РФ

Приложение N 17 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 12-ФСС РФ

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

Справка
о проведенной выездной проверке

от ____________________                                      N ____________
(дата)

В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
за уплатой страховых взносов)
о проведении выездной проверки от ___________________________ N ___________
(дата)
___________________________________________________________________________
(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового
органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена   выездная    проверка    правильности   исчисления,  полноты   и
своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное
социальное  страхование  на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством   в   Фонд   социального   страхования   Российской  Федерации
плательщиком страховых взносов ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов ____________________________________,
код подчиненности                     ____________________________________,
ИНН                                   ____________________________________,
КПП                                   ____________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                      ____________________________________,

за период с ____________________ по __________________________.
(дата)                     (дата)

Срок проведения выездной проверки:
проверка начата _________________,
(дата)
проверка окончена _______________.
(дата)

Подписи  должностных  лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,
проводивших выездную проверку:

_________________________ __________________________ ______________________
(должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)
_________________________ __________________________ ______________________
(должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)
_________________________ __________________________ ______________________
(должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)

__________________
(дата)

Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов

Справку о проведенной выездной проверке на _____________ листах получил

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))

___________________ __________________
(подпись)           (дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))
от получения настоящей справки уклоняется  1 .

Направить настоящую справку по почте.

____________________ ________________
(подпись)           (дата)

Примечание.

В случае если плательщик страховых взносов (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется плательщику страховых взносов по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма.

Источник - Приказ Минтруда России от 27.11.2013 № 698н