Справка о приеме на экспертизу сомнительных денежных знаков (задержании имеющих признаки подделки денежных знаков) в кредитной организации (внутренних структурных подразделений кредитной организации)

Приложение 15 к Положению Банка России от 24 апреля 2008 года N 318-П "О порядке ведения кассовых операций и правилах хранения, перевозки и инкассации банкнот и монеты Банка России в кредитных организациях на территории Российской Федерации"

                                                      ---------------------
¦     Код формы     ¦
¦ документа по ОКУД ¦
+-------------------+
¦      0402159      ¦
---------------------

СПРАВКА N
о приеме на экспертизу сомнительных денежных знаков
(задержании имеющих признаки подделки денежных знаков)
"__" ______________ 20__ года

Выдана ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (наименование организации))
проживающему (находящейся) по адресу ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес физического лица (адрес организации))
документ, удостоверяющий личность, ________________ N _____________________
выдан (кем, когда) ________________________________________________________
в том, что предъявленные им денежные знаки:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Номинал ¦Год образца (выпуска) ¦ Серия и номер ¦Дополнительные реквизиты¦
+---------+----------------------+---------------+------------------------+
¦    1    ¦          2           ¦       3       ¦           4            ¦
+---------+----------------------+---------------+------------------------+
¦         ¦                      ¦               ¦                        ¦
¦         ¦                      ¦               ¦                        ¦
¦         ¦                      ¦               ¦                        ¦
----------+----------------------+---------------+-------------------------

приняты  на  экспертизу,  задержаны как имеющие явные   признаки   подделки
(ненужное зачеркнуть).

____________________________  __________________  _________________________
(наименование должности)     (личная подпись)      (фамилия и инициалы)

Место печати
(штампа)

Источник - Положение Банка России от 24.04.2008 № 318-П (с изменениями и дополнениями на 2012 год)