Справка о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

Утверждена Приказом ФНС России от 12.11.2007 N ММ-3-04/625@

                                     Форма КНД 1160077

"__" _________ 20__ г. N ___

СПРАВКА
о подтверждении неполучения налогоплательщиком
социального налогового вычета либо подтверждении
факта получения налогоплательщиком суммы
предоставленного социального налогового вычета,
указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219
Налогового кодекса Российской Федерации
за ____ год

Инспекция ФНС России _____________________________________________
(наименование инспекции, код инспекции)
__________________________________________________________________
в   соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает
факт ______________________  1  налогоплательщиком
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, ИНН (при наличии))
__________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
место жительства)
социального  налогового  вычета,  указанного  в подпункте 4 пункта
1  статьи  219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части
уплаченных им взносов по договору
________________________________  2   от __________ N ___________,
(вид договора)                    (дата)       (номер)
заключенному с ___________________________________________________
(ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в сумме  3    ____________________________________________________
(цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
Справка выдана налогоплательщику _________________________________
(ИНН (при наличии),
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
для представления налоговому агенту ______________________________
(ИНН, КПП организации,
__________________________________________________________________
наименование организации)

Начальник (Заместитель начальника)
инспекции ФНС России   ___________  (____________________________)
(подпись)      (фамилия, имя, отчество)
М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 12.11.2007 № ММ-3-04/625@