Справка о наличии (отсутствии) судимости

Приложение N 6 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования или о прекращении уголовного преследования

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                      УГЛОВОЙ ШТАМП                                               N 000000           ¦
¦                      ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа                              ¦
¦КОРЕШОК СПРАВКИ       МВД России на региональном уровне                 --                         -¬¦
¦N __________________                                                    ¦   ФИО, адрес заявителя    ¦¦
¦   (регистрационный                                                                                  ¦
¦   номер заявления)                                                                                  ¦
¦                                                                                                     ¦
¦                                           СПРАВКА                                                   ¦
¦                                                                                                     ¦
¦N 000000              В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России", _________________¦
¦Справка в отношении:  _______________________________________________________________________________¦
¦____________________          (ИЦ территориальных органов МВД России на региональном уровне)         ¦
¦  (фамилия, имя,      _______________________________________________________________________________¦
¦     отчество)        в отношении ___________________________________________________________________¦
¦____________________              (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦Справку получил:                                  дата и место рождения)                             ¦
¦____________________  _______________________________________________________________________________¦
¦   (фамилия, имя,     имеются (не имеются) сведения о судимости (в том числе погашенной и снятой) на ¦
¦      отчество)       территории Российской Федерации:                                               ¦
¦"__" _______ 20__ г.  _______________________________________________________________________________¦
¦                        (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, номер пункта, части, ¦
¦Справка направлена    _______________________________________________________________________________¦
¦по почте:                статьи УК, срок и вид наказания, дата освобождения, основания погашения или ¦
¦исх. N _____________  _______________________________________________________________________________¦
¦от "__" ____ 20__ г.                                  снятия судимости)                              ¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦Справка списана в     _______________________________________________________________________________¦
¦дело:                 имеются  (не  имеются)  сведения  о  факте  уголовного  преследования  либо   о¦
¦"__" _______ 20__ г.  прекращении уголовного преследования на территории Российской Федерации:       ¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦                        (дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение,  ¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦                      номер пункта, части статьи УК РФ, дата и основание прекращения уголовного дела)¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦                      Дополнительная информация: ____________________________________________________¦
¦                      _______________________________________________________________________________¦
¦                                                                                                     ¦
¦                      Начальник                                                                      ¦
¦                                                         (подпись)             (фамилия и инициалы)  ¦
¦                                        (М.П.)                                                       ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ МВД России от 07.11.2011 № 1121 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)