Справка для получения путевки. Форма № 070/У-04

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256,

Медицинская документация
Форма N 070/у-04

    Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
--------------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Справка для получения путевки  1
от "__" ________ 20   года N ____

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и   не
дает права поступления в санаторий или  на   амбулаторно-курортное
лечение

1. Выдана                 __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью        фамилия              имя            отчество

---              ---                  ---------------------
2. Пол  2.1. Мужской ¦ ¦ 2.2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---              ---                  --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V")                    число месяц   год

4. Адрес _______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)

-------------------------
5. Идентификационный номер в системе ОМС               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

За-                        ---                                       ---
пол-  6. Регион проживания ¦ ¦                   7. Ближайший регион ¦ ¦
няет-                      ---                                       ---
ся                (код см. на обороте)        (код субъекта РФ, только в случае
толь-                                        проживания вблизи границы субъектов)
ко
для                                -----                               -----
граж- 8. Климат в месте проживания ¦ ¦ ¦      9. Климатические факторы ¦ ¦ ¦
дан                                --+--         в месте проживания    --+--
полу-                            (код см.                            (код см.
чате-                           на обороте)                         на обороте)
лей
соци-                -------
аль-  10. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
ных                  --+-+--
ус-                                                                    ---
луг.                                            13. Сопровождение  2   ¦ ¦
---
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)

11. Документ, удостоверяющий
право на получение набора
социальных услуг
---------------------
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-----------------------------------------
12. СНИЛС                              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Страховой номер индивидуального лицевого счета

14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________

15. Диагноз                                        Коды МКБ-10

15.1. Заболевание, для лечения                   -----------
которого направляется                      ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
в санаторий                                --+-+-+-+--

15.1.1. Связано с заболеваниями или              ---
последствиями травм                      ¦ ¦
спинного и головного мозга               ---

(отметить символом "V", если гражданин является больным
с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

15.2. Основное заболевание или                   -----------
заболевание, являющееся                    ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности                      --+-+-+-+--

15.3. Сопутствующие заболевания                -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дополнительная информация о формах, стадиях,   характере   течения
заболеваний, влияющая на выбор места и  сезона   для   прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------
¦Общие противопоказания,   исключающие¦ 16. Лечащий врач   ¦_______________ (подпись)¦
¦направление  на   санаторно-курортное¦                    ¦                         ¦
¦лечение, отсутствуют                 ¦                    ¦                         ¦
--------------------------------------+--------------------+--------------------------

17. Рекомендуемое лечение

---                                ---
17.1. Санаторно-курортное ¦ ¦    17.2. Амбулаторно-курортное ¦ ¦
---                                ---
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)

----------------------------------------------------------------------------
¦18. Предпочтительное место лечения                    ---                 ¦
¦                                                      ¦ ¦                 ¦
¦                                                      ---                 ¦
¦   Местный санаторий              ________________________________________¦
¦                                     (отметить "V", если предпочтительно  ¦
¦                                         лечение в местном санатории)     ¦
¦   или                                                                    ¦
¦                                  ________________________________________¦
¦   курорт(ы):                       (указать один или несколько курортов, ¦
¦                                     на которых предпочтительно лечение)  ¦
¦                                                                          ¦
¦            (необязательно для заполнения)                                ¦
----------------------------------------------------------------------------

---       ---      ---       ---
Зима ¦ ¦ Весна ¦ ¦ Лето ¦ ¦ Осень ¦ ¦
---       ---      ---       ---
19. Рекомендуемые сезоны лечения:   _________________________________________
(необязательно для заполнения)       (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)

20. Лечащий врач _________   21. Заведующий отделением _________  МП
(подпись)        или председатель ВК  (подпись)

--------------------------------
1  Действительна в течение 6 месяцев.
2    Заполняется,   если   больной   относится   к   детям-инвалидам,   инвалидам
I группы, а также лицам, имеющим право на государственную  социальную помощь с  учетом
положений  части  4  статьи  37  Федерального  закона  от  24  июля  2009  г. N 213-ФЗ
"О  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  и
признании  утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов)  Российской Федерации  в связи  с принятием  Федерального  закона  "О страховых
взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд   социального   страхования
Российской  Федерации,  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Для типографии! Формат А4

оборотная сторона 2

------------------------------------------------------------------
¦Код¦          Перечень         ¦Код¦          Перечень          ¦
¦   ¦климатов в месте проживания¦   ¦   климатических факторов   ¦
¦   ¦                           ¦   ¦     в месте проживания     ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 1 ¦Влажный субтропический     ¦ 1 ¦Горный                      ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 2 ¦Континентальный   умеренных¦ 2 ¦Климат полупустынь          ¦
¦   ¦широт                      ¦   ¦                            ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 3 ¦Морской                    ¦ 3 ¦Климат пустынь              ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 4 ¦Муссонный умеренных широт  ¦ 4 ¦Лесной                      ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 5 ¦Переходный         морской-¦ 5 ¦Лесостепной                 ¦
¦   ¦континентальный            ¦   ¦                            ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 6 ¦Резко       континентальный¦ 6 ¦Морской                     ¦
¦   ¦умеренный                  ¦   ¦                            ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 7 ¦Средиземноморский          ¦ 7 ¦Предгорный                  ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 8 ¦Субарктический             ¦ 8 ¦Приморский                  ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 9 ¦Сухой субтропический       ¦ 9 ¦Степной                     ¦
----+---------------------------+---+-----------------------------

Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)

------------------------------------------------------------------
¦Код¦                       Субъект РФ                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Республика Адыгея                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Республика Башкортостан                                     ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Республика Бурятия                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Республика Алтай                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Республика Дагестан                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Республика Ингушетия                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Кабардино-Балкарская Республика                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Республика Калмыкия                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Республика Карачаево-Черкессия                              ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Республика Карелия                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦11 ¦Республика Коми                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦12 ¦Республика Марий Эл                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦13 ¦Республика Мордовия                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦14 ¦Республика Саха (Якутия)                                    ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦15 ¦Республика Северная Осетия - Алания                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦16 ¦Республика Татарстан                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦17 ¦Республика Тыва                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦18 ¦Удмуртская Республика                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦19 ¦Республика Хакасия                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦20 ¦Чеченская Республика                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦21 ¦Чувашская Республика                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦22 ¦Алтайский край                                              ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦23 ¦Краснодарский край                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦24 ¦Красноярский край                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦25 ¦Приморский край                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦26 ¦Ставропольский край                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦27 ¦Хабаровский край                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦28 ¦Амурская область                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦29 ¦Архангельская область                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦30 ¦Астраханская область                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦31 ¦Белгородская область                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦32 ¦Брянская область                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦33 ¦Владимирская область                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦34 ¦Волгоградская область                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦35 ¦Вологодская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦36 ¦Воронежская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦37 ¦Ивановская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦38 ¦Иркутская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦39 ¦Калининградская область                                     ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦40 ¦Калужская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦41 ¦Камчатский край                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦42 ¦Кемеровская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦43 ¦Кировская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦44 ¦Костромская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦45 ¦Курганская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦46 ¦Курская область                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦47 ¦Ленинградская область                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦48 ¦Липецкая область                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦49 ¦Магаданская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦50 ¦Московская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦51 ¦Мурманская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦52 ¦Нижегородская область                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦53 ¦Новгородская область                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦54 ¦Новосибирская область                                       ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦55 ¦Омская область                                              ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦56 ¦Оренбургская область                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦57 ¦Орловская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦58 ¦Пензенская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦59 ¦Пермский край                                               ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦60 ¦Псковская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦61 ¦Ростовская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦62 ¦Рязанская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦63 ¦Самарская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦64 ¦Саратовская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦65 ¦Сахалинская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦66 ¦Свердловская область                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦67 ¦Смоленская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦68 ¦Тамбовская область                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦69 ¦Тверская область                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦70 ¦Томская область                                             ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦71 ¦Тульская область                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦72 ¦Тюменская область                                           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦73 ¦Ульяновская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦74 ¦Челябинская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦75 ¦Забайкальский край                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦76 ¦Ярославская область                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦77 ¦г. Москва                                                   ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦78 ¦г. Санкт-Петербург                                          ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦79 ¦Еврейская автономная (авт.) область                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦80 ¦Агинский Бурятский авт. округ                               ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦81 ¦Коми-Пермяцкий авт. округ                                   ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦82 ¦Корякский авт. округ                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦83 ¦Ненецкий авт. округ                                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦84 ¦Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ                    ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦85 ¦Усть-Ордынский Бурятский авт. округ                         ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦86 ¦Ханты-Мансийский авт. округ                                 ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦87 ¦Чукотский авт. округ                                        ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦88 ¦Эвенкийский авт. округ                                      ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦89 ¦Ямало-Ненецкий авт. округ                                   ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦   ¦                                                            ¦
----+-------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦Код¦   Перечень категорий граждан, имеющих право на получение   ¦
¦   ¦                  набора социальных услуг                   ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Инвалиды войны                                              ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)                 ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Ветераны боевых действий                                    ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Военнослужащие, проходившие  военную   службу   в   воинских¦
¦   ¦частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших¦
¦   ¦в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года  по¦
¦   ¦3 сентября 1945 года не менее 6   месяцев,   военнослужащие,¦
¦   ¦награжденные орденами или медалями   СССР   за   службу    в¦
¦   ¦указанный период                                            ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"    ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной  ПВО,¦
¦   ¦на строительстве оборонительных сооружений,   военно-морских¦
¦   ¦баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых¦
¦   ¦границ действующих фронтов, операционных   зон   действующих¦
¦   ¦фронтов, на прифронтовых участках железных и   автомобильных¦
¦   ¦дорог, а также члены экипажей судов   транспортного   флота,¦
¦   ¦интернированных в начале ВОВ в портах других государств     ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны,   участников¦
¦   ¦ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в  ВОВ¦
¦   ¦лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых   и¦
¦   ¦аварийных команд местной ПВО, а также члены семей   погибших¦
¦   ¦работников госпиталей и больниц города Ленинграда           ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Инвалиды                                                    ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Дети-инвалиды                                               ¦
----+-------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)