Список уволенных работников организации (приложение к договору обязательного медицинского страхования) (образец заполнения)
Приложение N 2 к договору обязательного медицинского страхования от 01.09.2009 N 000-000
Список уволенных работников 1 ОАО "Мастер Сервис" (наименование организации)
Регистрационный номер в МГФОМС ______________ ИНН ______________________________ Всего работников в списке 1 чел. г. Москва "01" октября 2009 г. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Фамилия¦ Имя ¦Отчество¦ Число, ¦ Пол ¦ Адрес постоянного места жительства ¦Примечание 2 ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦месяц, год¦(м/ж)+-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения ¦ ¦почтовый¦субъект¦ район ¦ город ¦улица¦дом¦корпус¦квартира¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ индекс ¦ РФ ¦ ¦(населенный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункт) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+------+--------+----------+-----+--------+-------+----------+-----------+-----+---+------+--------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+-------+------+--------+----------+-----+--------+-------+----------+-----------+-----+---+------+--------+---------------+ ¦ 1 ¦Иванов ¦Иван ¦Иванович¦15.04.1980¦ м ¦ 123011 ¦ Россия¦Люберецкий¦ Люберцы ¦Новая¦ 10¦ 1 ¦ 205 ¦ ¦ ----+-------+------+--------+----------+-----+--------+-------+----------+-----------+-----+---+------+--------+----------------
Представитель от организации по координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего договора:
Щукина О.В 555-55-33 (Ф.И.О.) (тел.) От организации _____________________ ____________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
1 Список формируется в любом удобном для Страхователя порядке (в алфавитном, по подразделениям и др.) в формате Excel или Word (для жителей г. Москвы графы 8 и 9 допускается не указывать). При отсутствии у страхователя средств подготовки данных в структурированном виде допускается адресные реквизиты указывать слитно в объединенном поле "Адресные реквизиты", образованном слиянием граф 7 - 14.
2 В графе "Примечание" по работникам-совместителям указывается символ "С" (по другим работникам не заполняется).
Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2010, № 2
Похожие документы
- Список товаров по каталогу на текущий день (образец заполнения)
- Список технически готовых абонентов (приложение к заявке на выезд сотрудника для внедрения АРМ СЭД)
- Список тем (проектов) для формирования тематического плана научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ
- Список телефонов международного сервисного центра (приложение к договору о предоставлении в пользование и обслуживании личной банковской карты)
- Список подготовленных соискателем ученого звания лиц, являющихся лауреатами (дипломантами) международных и (или) всероссийских выставок, конкурсов или фестивалей по направлению искусства (для лиц, претендующих на присвоение ученых званий в области искусства)
