Список граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

Приложение N 1 к Инструкции о вручении юбилейной медали "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

             УТВЕРЖДАЮ
____________________________________           ____________________________
(высшее должностное лицо субъекта                      (субъект
Российской Федерации)                      Российской Федерации)

М.П.

СПИСОК
граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью
"65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."
по _____________________________________
(муниципальное образование)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Фамилия, имя,¦ Домашний адрес, ¦   Документ, на   ¦ Дата вручения  ¦
¦п/п ¦    отчество  ¦     телефон     ¦основании которого¦ медали и  номер¦
¦    ¦              ¦                 ¦ гражданин внесен ¦ удостоверения  ¦
¦    ¦              ¦                 ¦     в список     ¦                ¦
+----+--------------+-----------------+------------------+----------------+
¦    ¦              ¦                 ¦                  ¦                ¦
+----+--------------+-----------------+------------------+----------------+
¦    ¦              ¦                 ¦                  ¦                ¦
+----+--------------+-----------------+------------------+----------------+
¦    ¦              ¦                 ¦                  ¦                ¦
-----+--------------+-----------------+------------------+-----------------

___________________________________________________________________________
(глава муниципального образования)
_________________                          ____________________________
(подпись)                                        (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.

Согласовано
___________________________________________________________________________
(должность работника органа социальной защиты населения)
_________________                          ____________________________
(подпись)                                        (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.

Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется
___________________________________________________________________________
(глава муниципального образования)
_________________                          ____________________________
(подпись)                                        (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_

Источник - Распоряжение Президента РФ от 08.04.2009 № 212-рп