Список граждан, не состоящих, но обязанных состоять на воинском учете, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет

Приложение N 3 к Инструкции (п. п. 9, 20) по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан Российской Федерации, не пребывающих в запасе

                              Список
граждан ____ года рождения, а также граждан старших
возрастов, не состоящих, но обязанных состоять
на воинском учете, подлежащих первоначальной
постановке на воинский учет в 20__ году
_____________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, на который
возложено ведение первичного воинского учета граждан,
организации, осуществляющей эксплуатацию
жилых помещений, и образовательного учреждения)

------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦ Гражданство, ¦Место работы ¦   Зарегистрированное место   ¦   Отметка    ¦
¦п/п¦  имя и  ¦серия и номер ¦  (учебы) и  ¦  жительства, номер телефона  ¦   военного   ¦
¦   ¦отчество ¦   паспорта   ¦ занимаемая  ¦(кроме того, если проживает по¦комиссариата о¦
¦   ¦         ¦              ¦  должность  ¦ другому адресу, указывается  ¦  включении   ¦
¦   ¦         ¦              ¦(курс, класс)¦   место проживания, номер    ¦ гражданина в ¦
¦   ¦         ¦              ¦             ¦          телефона)           ¦сводный список¦
+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+
¦ 1 ¦    2    ¦      3       ¦      4      ¦              5               ¦      6       ¦
+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+
¦   ¦         ¦              ¦             ¦                              ¦              ¦
+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+
¦   ¦         ¦              ¦             ¦                              ¦              ¦
+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+
¦   ¦         ¦              ¦             ¦                              ¦              ¦
----+---------+--------------+-------------+------------------------------+---------------

______________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени,
фамилия должностного лица)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минобороны России от 02.10.2007 № 400 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)