Список должностных лиц (работников), ответственных за режимные, выделенные и специальные помещения на объекте таможенной инфраструктуры

Приложение N 21 к Инструкции по организации пропускного и внутриобъектового режимов на объектах таможенной инфраструктуры

                                  СПИСОК
должностных лиц (работников) _________________________________,
(наименование таможенного органа,
осуществляющего служебную
деятельность на данном объекте)
ответственных за режимные, выделенные и специальные помещения
на объекте ________________________________
(наименование объекта)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Должность ¦ Телефон ¦ N корпуса,  ¦Номер ¦ Образец  ¦
¦п/п¦   отчество    ¦           ¦         ¦ N кабинета  ¦печати¦ подписи  ¦
¦   ¦               ¦           ¦         ¦ (помещения) ¦      ¦          ¦
+---+---------------+-----------+---------+-------------+------+----------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3     ¦    4    ¦      5      ¦  6   ¦    7     ¦
----+---------------+-----------+---------+-------------+------+-----------

Начальник _________________________________________________________________
(наименование таможенного органа, осуществляющего служебную
деятельность на данном объекте)
_______________________________  _______________  _________________________
(специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:
подразделение защиты гос. тайны
и специальной документальной связи           _________  ___________________
(подпись)  (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФТС России от 20.06.2012 № 1212