Список детей подросткового возраста, подлежащих передаче в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей сети

Приложение 1 к Приложению N 3 Приказа Минздрава России от 05.05.1999 г. N 154

    Наименование детского амбулаторно -
поликлинического учреждения, передающего детей
подросткового возраста _______________________
______________________________________________
Адрес ________________________________________

СПИСОК ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА, ПОДЛЕЖАЩИХ ПЕРЕДАЧЕ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБЩЕЙ СЕТИ

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦NN ¦  Ф.И.О.   ¦ Пол ¦   Дата рождения   ¦ Домашний ¦Место учебы/работы¦Диагноз детского¦Диагноз  ¦Заключение¦
¦п/п¦           ¦     ¦(число, месяц, год)¦  адрес   ¦                  ¦  амбулаторно-  ¦военно-  ¦приписной ¦
¦   ¦           ¦     ¦                   ¦          ¦                  ¦поликлинического¦врачебной¦ комиссии ¦
¦   ¦           ¦     ¦                   ¦          ¦                  ¦  учреждения    ¦ комиссии¦          ¦
¦   ¦           ¦     ¦                   ¦          ¦                  ¦                ¦  (ВВК)  ¦          ¦
+---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+----------+
+---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+----------+
+---+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+----------+
----+-----------+-----+-------------------+----------+------------------+----------------+---------+-----------

Главный врач детского амбулаторно -
поликлинического учреждения                               Подпись

Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Источник - Приказ Минздрава России от 05.05.1999 № 154