Список аффилированных лиц акционерного общества (образец)

Приложение N 4 к Положению о раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг

Образец

А. Форма титульного листа списка аффилированных лиц акционерного общества

СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

_________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование акционерного общества)

----------- ---
Код эмитента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦
--+-+-+-+-- ---
-------------------
на ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----+----+-+-+--
(указывается дата, на которую составлен
список аффилированных лиц акционерного
общества)

Место нахождения эмитента: ________________________________________________
(указывается место нахождения (адрес постоянно
действующего исполнительного органа акционерного
общества (иного лица, имеющего право действовать
от имени акционерного общества без доверенности)

Информация, содержащаяся в настоящем списке аффилированных лиц,
подлежит раскрытию в соответствии с законодательством
Российской Федерации о ценных бумагах

Адрес страницы в сети Интернет: ___________________________________________
(указывается адрес страницы в сети
Интернет, используемой эмитентом
для раскрытия информации)

---------------------------------------------------------------
¦Наименование должности уполномоченного                       ¦
¦      лица акционерного общества        _______  ____________¦
¦                                        подпись  И.О. Фамилия¦
¦Дата "__" ___________ 20__ г.             М.П.               ¦
---------------------------------------------------------------

Б. Содержание списка аффилированных лиц акционерного общества

---------------------
¦   Коды эмитента   ¦
+-------------------+
¦ИНН      ¦         ¦
+---------+---------+
¦ОГРН     ¦         ¦
----------+----------

-------------------
I. Состав аффилированных лиц на ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----+----+-+-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Полное     ¦   Место    ¦Основание   ¦Дата нас-¦Доля   ¦Доля при-¦
¦п/п¦   фирменное   ¦ нахождения ¦(основания),¦тупления ¦участия¦надлежа- ¦
¦   ¦ наименование  ¦юридического¦в силу      ¦основания¦аффили-¦щих аф-  ¦
¦   ¦ (наименование ¦  лица или  ¦которого    ¦(основа- ¦рован- ¦филиро-  ¦
¦   ¦      для      ¦   место    ¦лицо приз-  ¦ний)     ¦ного   ¦ванному  ¦
¦   ¦некоммерческой ¦ жительства ¦нается аф-  ¦         ¦лица в ¦лицу     ¦
¦   ¦ организации)  ¦физического ¦филирован-  ¦         ¦устав- ¦обыкно-  ¦
¦   ¦ или фамилия,  ¦    лица    ¦ным         ¦         ¦ном ка-¦венных   ¦
¦   ¦ имя, отчество ¦(указывается¦            ¦         ¦питале ¦акций ак-¦
¦   ¦аффилированного¦   только   ¦            ¦         ¦акцио- ¦ционерно-¦
¦   ¦     лица      ¦ с согласия ¦            ¦         ¦нерного¦го об-   ¦
¦   ¦               ¦физического ¦            ¦         ¦общест-¦щества, %¦
¦   ¦               ¦   лица)    ¦            ¦         ¦ва, %  ¦         ¦
+---+---------------+------------+------------+---------+-------+---------+
¦ 1 ¦       2       ¦     3      ¦      4     ¦    5    ¦   6   ¦    7    ¦
+---+---------------+------------+------------+---------+-------+---------+
¦   ¦               ¦            ¦            ¦         ¦       ¦         ¦
----+---------------+------------+------------+---------+-------+----------

II. Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц, за период
-------------------    -------------------
с ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+----+----+-+-+--    --+----+----+-+-+--

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦    Содержание изменения     ¦    Дата    ¦ Дата внесения изменения ¦
¦п/п ¦                             ¦наступления ¦ в список аффилированных ¦
¦    ¦                             ¦ изменения  ¦           лиц           ¦
+----+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦    ¦                             ¦            ¦                         ¦
-----+-----------------------------+------------+--------------------------

Содержание сведений об аффилированном лице до изменения:

---------------------------------------------------------------------------
¦         2         ¦     3      ¦      4     ¦    5    ¦   6   ¦    7    ¦
--------------------+------------+------------+---------+-------+----------

Содержание сведений об аффилированном лице после изменения:

---------------------------------------------------------------------------
¦         2         ¦     3      ¦      4     ¦    5    ¦   6   ¦    7    ¦
--------------------+------------+------------+---------+-------+----------

Источник - Приказ ФСФР России от 04.10.2011 № 11-46/пз-н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)