Сообщение (уведомление) лоцманом капитану(а) морского порта о невыполнении капитаном судна, лоцманскую проводку которого он осуществляет, правил плавания судов и правил предотвращения загрязнения с судов нефтью, вредными веществами, сточными водами или мусором

                                       ____________________________________
(Ф.И.О. капитана морского порта)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(Ф.И.О. лоцмана)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс: _________,
эл. адрес: _________________________

Сообщение N ____
о невыполнении капитаном судна, лоцманскую проводку
которого он осуществляет, правил плавания судов и правил
предотвращения загрязнения с судов нефтью, вредными
веществами, сточными водами или мусором

___________________ является лоцманом морского судна _________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Во время лоцманской проводки судна ____________________________________
(название, номер, порт приписки, флаг)
на участке ______________________________ акватории  ______________________
(обозначение, координаты)                    (название)
порта "___"_________ ____ г. в ___ часов ___ минут капитан указанного судна
______________________________ не выполнил правила плавания судов и правила
предотвращения  загрязнения  с  судов нефтью, вредными веществами, сточными
водами или мусором в частности ___________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь абз. 4 ст. 92 Кодекса
торгового мореплавания РФ ___________________________ сообщает об указанном
(Ф.И.О. лоцмана)
невыполнении  и предлагает  принять  следующие  меры  во  избежание  угрозы
безопасности мореплавания: _______________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие, что заявитель является лоцманом.
2. Документы,  подтверждающие  невыполнение  правил  плавания  судов  и
правил предотвращения загрязнения.

"___"________ ____ г.

Лоцман
_____________________
(Ф.И.О., подпись)