Сообщение об открытии (закрытии) счета плательщика страховых взносов для представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации (образец заполнения)

Сообщение об открытии (закрытии) счета плательщика страховых взносов ¹ для представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ²

              Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"
---------------------------------------------------------------------------
(Наименование организации/обособленного подразделения, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)

117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 20
---------------------------------------------------------------------------
(адрес места нахождения организации, обособленного подразделения, адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)

7728916548                                    772801001
ИНН ------------------------                  КПП -------------------------

123-456-111111
Регистрационный номер в ПФР -----------------------------------------------

ГУ ПФР N 4 по г. Москве и Московской области
Представляется в ----------------------------------------------------------
(наименование органа ПФР по месту своего нахождения)

открытии, -закрытии-
Сообщает об --------------------- счета:
(ненужное зачеркнуть)

40702811930182401165
---------------------------------------------------------------------------
(номер счета)

открытия, -закрытия-         25       января        13
Дата --------------------- счета "--" ---------------- 20-- г.
(ненужное зачеркнуть)

ЗАО "КредитБанк" (Закрытое акционерное общество "КредитБанк")
в -------------------------------------------------------------------------
(сокращенное и полное наименование банка, филиала банка, имеющего БИК)

129110, г. Москва, ул. Б. Переяславская, д. 40
---------------------------------------------------------------------------
(адрес места нахождения банка (филиала банка, имеющего БИК), индекс,
регион, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)

7702000490
ИНН банка ------------------------------

770201001
КПП банка ------------------------------

044525219
БИК       ------------------------------

30      января       13
Дата представления "--" -------------- 20-- г.

Руководитель          Иванов   Иванов И.И.

Главный бухгалтер   Сидорова Сидорова А.И.

М.П.

Отметка в получении заполняется работником территориального органа ПФР
на 2-м экземпляре:

Дата представления сообщения "__" __________________ 20__ г.

_____________________                                     _________________
(Фамилия И.О.)                                            (Подпись)