Сообщение медиатора о наличии или возникновении в процессе проведения процедуры медиации обстоятельств, которые могут повлиять на его независимость и беспристрастность

                 Стороне медиации _________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. физического лица)
Стороне медиации _________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. физического лица)
(или: ____________________________________________________
(указать организацию, осуществляющую деятельность
по обеспечению проведения процедуры медиации))

от медиатора  1  _________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес ____________________________________________________
телефон: __________, факс: ________, эл. адрес: __________

Сообщение медиатора
о наличии или возникновении в процессе проведения
процедуры медиации обстоятельств, которые могут повлиять
на его независимость и беспристрастность  2

Я  являюсь  медиатором  на  основании соглашения о проведении процедуры
медиации от "___"___________ ___ г. N _____ между _________________________
(стороны медиации)
по вопросу ___________________________________________________.
(предмет спора и предмет медиации)
В  соответствии с ч. 3 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ
"Об  альтернативной  процедуре  урегулирования споров с участием посредника
(процедуре медиации)" сообщаю, что в процессе проведения процедуры медиации
выявлены  (или  возникли)  обстоятельства,  которые  могут  повлиять на мою
независимость и беспристрастность, а именно: _____________________________.
(обстоятельства)

Приложение:
1. Документы, подтверждающие выявленные (возникшие) обстоятельства.

Медиатор
___________________
(подпись)

"___"__________ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.