Сообщение абонента энергоснабжающей организации об авариях, пожарах, неисправностях приборов учета энергии и об иных нарушениях, возникающих при пользовании энергией по договору энергоснабжения

                                      _____________________________________
(наименование энергоснабжающей
организации)
адрес места нахождения: ____________,
тел.: ___________, факс: ___________,
эл. почта: __________________________

от __________________________________
(наименование абонента)
адрес места нахождения: ____________,
тел.: ___________, факс: ___________,
эл. почта: __________________________

Сообщение
абонента энергоснабжающей организации
об авариях (пожарах, неисправностях
приборов учета энергии
и об иных нарушениях), возникающих
при пользовании энергией

________________________ является абонентом по договору энергоснабжения
(наименование организации)
N __ от "__"__________ __ г. ___________________________________ по адресу:
(вид, количество потребляемой энергии)
___________________________________________.
В соответствии с п. 1 ст. 543 Гражданского кодекса Российской Федерации
1  сообщаем об аварии  (пожаре,   неисправностях  приборов  учета энергии,
иных нарушениях) возникшей при пользовании энергией:
1. Вид аварии (происшествия)
(необходимую информацию отметить знаком [х]):
[ ] - взрыв
[ ] - пожар
[ ] - залив
[ ] - короткое замыкание (прорыв трубопровода и т.д.)
[ ] - обрыв провода (разрыв трубопровода)
[ ] - выброс опасных веществ
[ ] - разрушение сооружений, зданий
[ ] - повреждение, разрушение принимающих устройств
[ ] - нарушение режима работы приборов учета энергии
[ ] - аварийное отключение
[ ] - работа энергосистемы или ее части с частотой 49,2 Гц и  ниже
(при температуре энергоносителя ____ град. и ниже и т.д.)
[ ] - работа  энергосистемы  или ее части с частотой 51 Гц и  выше
(при температуре энергоносителя ____ град. и выше и т.д.)
[ ] - ___________________________________________________________.
(указать иные нарушения работы энергосистемы или ее частей)
2. Наличие пострадавших: _____________________________________________.
3. Дата и время (московское) аварии (происшествия): __________________.
4. Место аварии (происшествия): ______________________________________.
(адрес, координаты и т.д.)
5. Регистрационный номер объекта  2 : ________________________________.
6. Обстоятельства аварии (происшествия) и ее (его)  последствия (в т.ч.
травмирования): __________________________________________________________.
7. Организации, принимающие участие в ликвидации аварии (происшествия):
__________________________________________________________________________.
8. Причина  задержки передачи информации в установленный  срок (указать
при задержке более 24 часов): ____________________________________________.

Принял(а): Ф.И.О., должность,
подпись __________________________________________

Дата и время (московское) приема ______________________________________

Абонент:

______________/____________________/
(подпись)          (Ф.И.О.)
(М.П.)

"___"__________ ____ г.