Согласие залогодателя на внесудебный порядок обращения взыскания на заложенное имущество (образец заполнения)

-------------------------------------------------------
¦                                                     ¦
¦ Согласие залогодателя на внесудебный порядок        ¦
¦ обращения взыскания на заложенное движимое имущество¦
¦                                                     ¦
¦Город Екатеринбург, Свердловская область, Российская ¦
¦Федерация                                            ¦
¦Тридцатого января две тысячи девятого года           ¦
¦ Я, Иванова Марина Александровна, 17.01.1980 года    ¦
¦рождения, место рождения г. Москва, гражданство - РФ,¦
¦пол - женский, проживающая в г. Екатеринбурге, по ул.¦
¦Ленина, в доме 18, кв. 91, паспорт 65 00 123456,     ¦
¦выдан Чкаловским РУВД г. Екатеринбурга               ¦
¦20.02.2004, в соответствии со статьей 349            ¦
¦Гражданского кодекса РФ, даю согласие на внесудебный ¦
¦порядок обращения взыскания на легковой автомобиль   ¦
¦марки "ВАЗ-2101", 1999 года выпуска, кузов N А       ¦
¦838765, шасси N 771232, двигатель N 727987, черного  ¦
¦цвета, идентификационный номер 636388,               ¦
¦государственный номерной знак А 877 СВ, состоящий на ¦
¦учете в ГИБДД (ГАИ) Октябрьского района г.           ¦
¦Екатеринбурга, путем продажи его с торгов.           ¦
¦ Указанный автомобиль заложен мною Николаеву Игорю   ¦
¦Ивановичу, 11.03.1982 года рождения, место рождения  ¦
¦г. Челябинск, гражданство - РФ, проживающему в г.    ¦
¦Екатеринбурге, по ул. Малышева, в доме N 8, кв. 121, ¦
¦паспорт 63 00 168312, выдан Чкаловским РУВД          ¦
¦г. Екатеринбурга 20.02.2002, в соответствии с        ¦
¦договором залога, удостоверенным нотариусом г.       ¦
¦Екатеринбурга Петровой А.А. 20 марта 2007 года по    ¦
¦реестру N 3622 в обеспечение исполнения обязательства¦
¦по договору займа от 20 марта 2007 года, по которому ¦
¦мною получена сумма займа в размере 350 000 (триста  ¦
¦пятьдесят тысяч) рублей сроком на два года с момента ¦
¦подписания договора займа.                           ¦
¦                                                     ¦
¦Подпись                                              ¦
¦                                                     ¦
¦ Удостоверительная надпись на согласии (форма 73)    ¦
¦                                                     ¦
¦Город (село, поселок, район, край, область,          ¦
¦республика).                                         ¦
¦Дата (число, месяц, год прописью).                   ¦
¦ Настоящее согласие удостоверено мной, нотариусом    ¦
¦(фамилия, имя, отчество, наименование государственной¦
¦нотариальной конторы или нотариального округа).      ¦
¦Согласие подписано гражданкой (фамилия, имя,         ¦
¦отчество), гражданином (фамилия, имя, отчество) в    ¦
¦моем присутствии. Личности(ть) установлены(а).       ¦
¦Дееспособность проверена.                            ¦
¦                                                     ¦
¦ Зарегистрировано в реестре за N                     ¦
¦Взыскано госпошлины (по тарифу)                      ¦
-------------------------------------------------------

Источник - "Нотариальная практика: ответы на вопросы", "Инфотропик Медиа"